慢性阻塞性肺病急性加重、II型呼吸衰竭药历

药   历

建立日期： 2011 年 12 月 22 日                                                                                                 建立人： 俞婷婷

姓名

XXX

性别

女

出生日期

1932-01-01

住院号

XXXXXX

入ICU时间：2011-12-22 23:30

出ICU时间：2012-01-03

籍贯：XXXXXX

民族：汉

工作单位：未提供

联系方式

XXXXXX

身高(cm)

卧床

体重(kg)

卧床

血压（mmHg）

144/73

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

否认

既往病史：高血压病病史10余年，收缩压最高180mmHg，自述血压控制可。慢性支气管炎病史10余年

既往用药史：复方利血氨苯喋啶 1# qd

家族史：否认

过敏史：未发现

药物不良反应及处置史：否认

主诉：反复咳嗽咳痰10余年，再发伴乏力3天

现病史： 患者10余年前开始反复出现咳嗽咳痰，痰为白色泡沫状，无咯血，无胸痛，每年发病超过3月，冬春季加重，夏秋季减轻，以晨起时为重，并时有发热，活动后气急，夜间尚能平卧，能耐受轻体力劳动。每次发作予以抗感染、解痉平喘治疗后均可好转。3年前曾至我院住院治疗，病情好转出院后无明显再发。3天前患者无明显诱因下出现咳嗽，程度轻，伴咳痰，为黄色粘稠状，量少，伴纳差，伴明显乏力，伴脸部浮肿，无胸闷气急，无发热畏寒，无恶心呕吐，无腹胀，无双下肢水肿等不适，患者自服中药治疗，自诉症状较前好转。12.21晨患者纳差较前加重，至义乌北苑医院住院，期间出现神志淡漠，对答迟钝，下午1630时查血气示“二氧化碳分压99mmHg，氧分压144mmHg，PH 7.1”，予吸氧，“头孢”抗感染并予化痰等治疗，其后转至义乌中心医院就诊，复查血气示“二氧化碳分压87mmHg，氧分压<100mmHg，PH 7.256”(报告单未见，家属复述结果)，神志较前好转，现患者为求进一步诊治转至我院，复查血气示“[酸碱度]7.2,[二氧化碳分压]98mmHg,[氧分压]178mmHg,[全血剩余碱]6.5mmol/L,[碳酸氢根浓度]38.6mmol/L,[总氧饱和度]99%,[给氧浓度]40%,[氧合指数]445,[肺泡-动脉氧分压]-15mmHg”，拟“AECOPD”收治入院。

专科检查： 　 神志清，精神软。面罩吸氧4L/min，氧饱和度97%。体温 36.7℃，呼吸28次/分，心率87次/分，血压144/73mmHg。面部浮肿，全身浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音，未闻及明显胸膜摩擦音。心律齐，P2亢进，P2>A2,心瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，双侧Babinski征阴性。

辅助检查： 2011.12.21 义乌北苑医院 血气：二氧化碳分压99mmHg，氧分压144mmHg，PH 7.1；义乌中心医院血气：二氧化碳分压87mmHg，氧分压<100mmHg，PH 7.256(报告单未见，家属复述结果)。我院血气：酸碱度7.2，二氧化碳分压98mmHg，氧分压178mmHg，全血剩余碱6.5mmol/L，碳酸氢根浓度38.6mmol/L，总氧饱和度99%，给氧浓度40%，氧合指数445，肺泡-动脉氧分压-15mmHg

入ICU诊断： AECOPD 失代偿性呼吸性酸中毒 高血压病 3级 很高危组

治疗计划 1、告病危，ICU常规护理，监测生命体征，鼻导管低流量吸氧，必要时予BIPAP支持。 2、完善相关检查，如血常规、痰培养、痰涂片、CX3、CRP、血气、心超等。 3、暂予氨溴索化痰，多索茶碱解痉，莫西沙星抗感染，并予雾化等对症支持治疗，根据患者病情调整治疗计划。 4、经评估，暂不需要营养科及康复科会诊。 5、与家属详细告知病情，详细谈话单见入ICU谈话录。

药物治疗记录、药物治疗方案分析及药学监护计划

目前使用药物为： 莫西沙星0.4：250ml ivgtt qd 多索茶碱0.2+NS100ml ivgtt q12h 异丙托溴铵溶液500ug+0.5%沙丁胺醇雾化溶液1ml雾化吸入q8h 泮托拉唑40mg+NS100ml ivgtt q12h 氨溴索30mg iv q8h 二丁酰环磷腺苷20mg+NS20ml iv q12h 用药分析： 一、抗感染：COPD急性加重多由细菌感染诱发，故当COPD加重时可给予抗生素治疗。通常COPD I级轻度或Ⅱ级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于Ⅲ级(重度)及Ⅳ级(极重度)COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可选用β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等；对近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等有发生铜绿假单孢菌感染危险因素的患者可选用第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)。本例患者三年前曾在我院住院治疗，无细菌定植史，予莫西沙星抗感染。 1、莫西沙星：属于呼吸氟喹诺酮类，为社区获得性肺炎的首选药物之一，具有广谱抗菌活性，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有抗菌活性，此外对肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、伯氏柯克斯体也敏感。通过肝脏代谢，但是与传统的喹诺酮类不同的是莫西沙星不抑制肝药酶细胞色素P450，因此药物相互作用较少，且轻度肝功能异常、老年人及任何肾功能受损的患者无需调整剂量。常用量为一次0.4g，一日1次。 二、扩张支气管：支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。不同作用机制与作用时间的药物联合使用可增强支气管舒张作用、减少不良反应。本例患者采用三种不同作用机制的药物联合使用。 1、多索茶碱：本药通过抑制平滑肌细胞内的磷酸二酯酶发挥松弛支气管平滑肌的作用。 2、沙丁胺醇雾化溶液：短效β2受体激动剂，数分钟内开始起效，15～30min达到峰值，持续疗效4～5 h。 3、异丙托溴铵溶液：抗M胆碱药，开始作用时间比沙丁胺醇慢，但持续时间长，30～90min达最大效果，维持6～8h。 三、其他：泮托拉唑预防应激性溃疡、氨溴索化痰、二丁酰环磷腺苷改善细胞能量代谢。 药学监护： 1、莫西沙星：①最常见的不良反应为胃肠道不良反应，可通过减慢滴速避免，故应避免输液过快或弹丸注射；②有发生心血管系统不良反应(如QT间期延长、尖端扭转型室性心动过速、心搏骤停)的可能，低血钾症患者及与有心脏毒性的药物联用，发生率会提高，需关注血钾及合并用药；③有中枢神经系统疾患者慎用。 2011.12.22 患者神清，精神软，口唇发绀，二氧化碳分压-校正98.2mmHg，予以小流量鼻导管吸氧，间断无创通气，注意神志情况，维持SpO2 90%左右。T：36.2℃，P：89次/分，R：25次/分，BP：129/81mmHg。WBC：11.2*10e9/L，N%：85.1%，CRP：7.2mg/L，胸片示慢性支气管炎伴感染考虑，继续莫西沙星抗感染。双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音，予加用布地奈德混悬液1mg 雾化吸入q8h及甲泼尼龙40mg iv q12h 改善症状。钾5.51mmol/L↑，钙2.02 mmol/L↓，予10%葡萄糖酸钙10ml+5%葡萄糖注射液10ml iv once(10min)拮抗钾离子。 用药分析： 1、糖皮质激素：COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30～40mg/d，连续7～10d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。 2、葡萄糖酸钙：钙剂可直接对抗高K对细胞膜复极的影响，而使阈电位复常。常用10%葡萄酸糖钙20ml+5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射。起效快，1-3分钟见效。但持续时间较短，仅30-60min，注射后可用ECG监护，如10-20min未见效果，可再重复注射。 药学监护： 1、激素：可使血糖、血压升高，可致中枢兴奋现象，情绪不稳定和有精神病倾向者慎用。 2、葡萄糖酸钙：①刺激性较大，不宜皮下或肌内注射，使用本药10%的注射液时，应于等量的5%-25%葡萄糖注射液中稀释后缓慢注射(不超过2ml/min)。②静脉注射过快可产生恶心、呕吐、血压下降、心律失常甚至心跳停止，同时使用洋地黄类药治疗的患者反应尤其明显，当患者出现不适或有明显心电图异常时，应立即停用，待心电图异常消失后再缓慢注射。 2011.12.23    患者谵妄状态，定向力差，鼻导管吸氧1L/min，SpO2 90-91%。T：36.3℃，P：81次/分，R：14次/分，BP：141/68mmHg。WBC：9.8*10e9/L，N%：92.8%，CRP：6.4mg/L，继续莫西沙星抗感染。双肺呼吸音粗，可闻及明显哮鸣音及少量湿罗音，患者昨晚开始出现谵妄，定向力障碍，言语行为混乱，考虑：1、二氧化碳蓄积引起肺性脑病（PaCO2 最高81.4mmhg）；2、甲泼尼龙不良反应引起；予以停用甲泼尼龙，开始BIPAP无创支持。患者COPD病史10余年，心超示中度三尖瓣反流伴中度肺动脉高压，予前列地尔注射液20ug+NS20ml iv q12h扩张冠脉血管。目前血钾正常，4.88mmol/L，余治疗同前。 用药分析：前列地尔为外源性前列腺素E1(PGE1)，是一种血管扩张药及抑制血小板聚集药。其扩血管作用对肺部组织有相对选择性，可直接扩张肺动脉从而降低肺动脉压和血管阻力；对支气管平滑肌痉挛也有明显的抑制作用，从而有效地扩张支气管，降低呼吸道阻力，改善肺功能。其抑制血小板聚集作用可预防COPD患者因活动受限、炎症和合并症等多种静脉血栓栓塞性疾病危险因素而致的血栓形成。 2011.12.24～12.25    病情稳定，无谵妄，有低热，最高37.9℃，12.24将泮托拉唑40mg+NS100ml ivgtt q12h调整为奥美拉唑40mg iv qd预防溃疡。 2011.12.26    患者神志清，回答切题，二氧化碳分压67mmHg，已无肺性脑病表现，继续给予低流量鼻导管吸氧或不吸氧，控制氧饱和度在90%左右，监测血气变化。T：37.6℃，P：97次/分，R：21次/分，BP：130/63mmHg。WBC：8.3*10e9/L，N%：77.5%，CRP：38.9mg/L，继续莫西沙星抗感染。双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量湿罗音，继续解痉化痰对症治疗，并予5%碳酸氢钠250ml+NS250ml混合液于雾化后漱口以预防激素所致的口咽部念球菌感染。 2011.12.27    患者神志清，二氧化碳分压-校正71.5mmHg，继续予低流量鼻导管吸氧或不吸氧，控制氧饱和度在90%左右，监测血气变化。低热，最高体温37.9℃，继续莫西沙星抗感染。凌晨1：03患者房颤，心率140次/分，予胺碘酮150mg+5%GS20ml iv once，现P：91次/分，R：21次/分，BP：132/59mmHg。治疗不变。 用药分析：房颤患者应首先控制心率，在抗心律失常药物治疗前，应首先确认患者血钾是否正常，最好在窦性心律下开始治疗。心室率的控制首选β受体阻滞剂、维拉帕米、地尔硫卓以及洋地黄类药物，对上述药物治疗无效者,可考虑使用其他抗交感神经的药物、胺碘酮或非药物治疗措施。胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药，同时还具有轻度非竞争性的α及β肾上腺素受体阻滞功能，以及轻度Ⅰ类及Ⅳ类抗心律失常特性，能有效地治疗多种室性和室上性心律失常。 2011.12.28 患者神志清，T：37.5℃，P：96次/分，R：29次/分，BP：124/55mmHg，24小时I/O：1240/600ml，鼻导管吸氧0.5L/min，SpO2 90-95%。双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量湿罗音，二氧化碳分压-校正69.7mmHg，持续性失代偿性呼吸性酸中毒，低热，最高38.1℃，考虑感染未控制，今将莫西沙星调整为亚胺培南西司他定0.5+NS100ml ivgtt q8h抗感染，并予孟鲁司特片10mg qn po，班布特罗片10mg qn po平喘治疗。目前患者不存在应激性溃疡的高危因素，今起予以停用奥美拉唑。 用药分析： 1、亚胺培南西司他定：碳青霉烯类β-内酰胺类抗生素，对大多数革兰阳性、革兰阴性的需氧菌和厌氧菌有抗菌作用，适用于治疗敏感革兰阳性菌及革兰阴性杆菌所致的严重感染。在体内可广泛分布于各种组织和体液中(如痰液、胸水、组织间液、胆汁、房水、生殖器组织及骨组织中)，其中尤以胸水、组织间液、腹水及生殖器组织中药物浓度较高。轻度感染，每6小时0.25g；中度感染，每6-8小时0.5g；严重感染，每8小时1g。一日最高剂量不超过4g。 2、孟鲁司特：选择性白三烯受体拮抗剂，用于哮喘的预防和长期治疗，尤其是对阿司匹林敏感的哮喘，能减少发作次数和症状，减少对激素的依赖，对激素已耐药的患者亦有效。可加入现有的治疗方案中，并可减少合用药物的剂量。 3、班布特罗：在体内转化为β2-肾上腺素受体激动药特布他林而发挥扩张支气管的作用。推荐起始剂量为10mg，每晚睡前服用。根据临床疗效，在1-2周后可增至20mg。 药学监护： 1、亚胺培南西司他丁：①Ccr>70ml/min，可用正常剂量；Ccr 30-70ml/min，0.5g q6-8h；Ccr 20-30ml/min，0.25-0.5g q8-12h；Ccr <20ml/min，0.25g q12h。Ccr 6-20ml/min时，使用500㎎剂量引起癫痫的危险性增大。Ccr <5ml/min时，除非在48h内透析，否则不应给予本品静脉注射。②静脉给药时速度不宜太快，250-500mg亚胺培南滴注时间不宜低于20-30分钟，1000mg不宜低于40-60分钟。 2、孟鲁司特：本药代谢与细胞色素P450 3A4和P450 2C9有关，但治疗剂量下不抑制细胞色素P450 3A4、2C9、1A2、2A6、2C19或2D6，不得与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、咪哒唑仑、三唑仑或沙奎那韦合用。用药期间应进行常规血液生化及肝功能检查，轻至中度肝功能损害的患者无需调整剂量，尚无严重肝功能不全患者使用本药的临床资料。 3、班布特罗：①肾小球滤过率小于等于50ml/min的患者，建议初始剂量为5mg。②肝硬化患者或严重肝功能不全者推荐直接使用特布他林。 2011.12.29 患者神志清，T：37.3℃，P：96次/分，R：28次/分，BP：137/67mmHg，24小时I/O：1280/350ml，鼻导管吸氧0.5L/min，SpO2 90-95%。双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量湿罗音，二氧化碳分压-校正64.7mmHg，昨最高体温37.8℃，WBC：7.5*10e9/L，N%：79.9%，CRP：33.3mg/L，病情平稳，治疗不变。 药学监护：钾3.94mmol/L，尿素氮3.6mmol/L，肌酐75μmol/L，肌酐清除率：46.5ml/min（CG公式），84.7ml/min.1.73m2（简化MDRD公式）。 2011.12.30    患者神志清，T：37.5℃，P：100次/分，R：28次/分，BP：148/70mmHg，24小时I/O：1460/600ml，未吸氧，SpO2 80-90%。双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及少量湿罗音，二氧化碳分压-校正64.1mmHg，昨最高体温37.7℃，病情平稳，治疗不变。 药学监护： 1、肝功能：正常，谷丙转氨酶8 IU/L，谷草转氨酶12 IU/L，总胆红素6.7umol/L。 2011.12.31～2012.1.2    患者体温逐渐恢复正常，二氧化碳分压逐步下降，失代偿性呼吸性酸中毒逐步得到纠正，2012.1.2 T：37.1℃，二氧化碳分压-校正55.7mmHg，酸碱度-校正7.347，病情稳定，予以停用亚胺培南西司他定。 2012.1.3    患者神志清，T：37.0℃，P：93次/分，R：28次/分，BP：145/70mmHg，24小时I/O：1110/1450ml，未吸氧，SpO2 90-98%。双肺呼吸音粗，仍可闻及哮鸣音及少量湿罗音，二氧化碳分压-校正54.1mmHg，酸碱度-校正7.342，考虑患者已耐受。目前患者病情稳定，无咳嗽咳痰，无胸闷气急，无发热等不适，今日予以带药出院。 出院带药及用药指导： 药名 用法用量 注意事项 孟鲁司特片10mg*30# 口服，每晚一片 睡前服用 班布特罗片10mg*30# 口服，每晚一片 睡前服用 氨溴索片30mg*100# 口服，每天三次，每次一片 饭后服用

出院诊断： 慢性阻塞性肺病急性加重 II型呼吸衰竭 中度肺动脉高压    失代偿性呼吸性酸中毒 高血压病3级（很高危组）

药 物 治 疗 总 结患者，女性，79岁，因“反复咳嗽咳痰10余年，再发伴乏力3天”，诊断为“慢性阻塞性肺病急性加重、II型呼吸衰竭等”入ICU监护治疗。 入ICU后予低流量吸氧，并间断给予BIPAP呼吸支持，以及氨溴索化痰，多索茶碱、孟鲁司特片、班布特罗片、异丙托溴铵溶液、沙丁胺醇雾化溶液、布地奈德混悬液雾化解痉平喘，奥美拉唑抑酸护胃，并先后予莫西沙星、亚胺培南西司他定抗感染治疗，经过治疗患者病情逐渐稳定，多次复查血常规、血气等检查，各项指标较前好转，且病人无胸闷气急，无发热等不适。2012.1.3日予以带药出院，嘱如有病情异常变化，及时就诊复查。回顾整个药物治疗过程，有以下体会：高钾血症对机体的主要威胁是心脏抑制，可导致严重心律失常，有些患者可无症状而突然出现心脏骤停。用于降低血钾的治疗措施有：一、对抗钾对心脏的抑制：1、钙剂：如本例患者所使用的方法。 2、碳酸氢钠：造成药物性碱血症，促使K+进入细胞内；Na+对抗K+对心脏的的抑制作用；可提高远端肾小管中钠含量，增加Na+-K+交换，增加尿钾排出量等。常用5%NaHCO3  100-200ml快速静滴，用后一般5-10分钟起作用并持续到滴注完后2h。3、葡萄糖+胰岛素：使血清K+转移至细胞内。一般用25-50%GS，按每4-5gGS给予1u RI（普通胰岛素）持续静滴（50%GS 50-100ml+RI 16-12u或10%GS 500ml+RI 10u静脉快滴1h，注射开始后30min起作用，持续时间为4-6h。通常应用上述剂量后血K+可下降0.5-1.2mmol/L。必要时4-6h再重复一次）4、选择性β受体激动剂：可促进K+通入细胞内，如沙丁胺醇等。二、促进排钾：1、经肾排钾：高钠饮食，静滴高钠溶液（3-5%NS 100-200ml静滴），呋塞米、氢氯噻嗪等排钾利尿剂。2、经肠道排K：可用阳离子交树换脂在肠道与钾交换，清除体内钾。常用降钾树脂（聚磺苯乙烯、聚苯乙烯磺酸钠交换树脂）10-20g  2-3次/日，口服或40g加入25%山梨醇溶液100-200ml，口服，一次20ml，2-3次/日。3、透析疗法：适用于急重症高钾血症。三、减少K的来源：停（减）经口静脉的含K饮食和药物，避免应用库血，清除体内积血或坏死组织，停服保K利尿剂和ACEI（ARB），控制感染，减少细胞分解，供高糖高脂饮食，或采用静脉营养，以确保足够热量，减少体内分解代谢释放的钾。

内容很好很强大，谢谢了。

学习了，非常好的药历！
但感觉WBC：8.3*10e9/L，N%：77.5%，CRP：38.9mg/L在抗菌素使用方面，认为可首选左氧氟沙星或三代头孢加替硝唑就可以了。三级医院的常规用药习惯，二级医院规格较高，也没那么多高级的药可用。10天的用药过程中未完善“治疗计划：2、中，痰培养”还应有C检查。

学习了，很好的药历，对于我有点复杂，以后应加强学习。（我是学小儿呼吸）

药历写得很好，分享了，不知贵院莫西沙星是否列入特殊使用级抗菌药物目录？我院莫西沙星是特殊使用级抗菌药物。

很好很强大，谢谢

谢谢楼主，辛苦了！

通篇药历总的对患者整个药物治疗思路是比较明确的,但也存在一些不足：1、对药物的分析上不能很好结合病人，更多的是照抄了说明书。2、抗菌药物选择上，缺乏依据，作为临床药师你应该在药历中体现你的意见。3、药 物 治 疗 总 结部分内容欠缺，不够完善。一点意见，谨供参考。

学习，比我做的好

学习了，谢谢分享