尖端扭转型室速：注意早期预警信号

控制心源性猝死——

尖端扭转型室速：注意早期预警信号

文 医药经济报记者 魏平

　　
　　【受访专家】北京大学心脏中心教授　张海澄
　　既往由于临床医生对Tdp的潜在危险性普遍认识不足，尤其是对其预警性心电图的表现认知不够，从而影响了患者的及时救治。北京大学人民医院心脏中心张海澄教授指出，通过发现Tdp的早期预警信号，可以早期对其进行识别和处理，避免严重心律失常的发生。
　　掌握典型心电图特征
　　据介绍，Tdp具有典型的心电图特征，具体如下：
　　类正弦曲线波：Tdp的典型特征是QRS波群的形态及极向围绕一假想基线或等电位线呈周期性变化，QRS波的主波可以从正向波为主逐渐转变为以负向波为主，中间还可以有过渡QRS波，呈一种周期性的波形和振幅变化。典型Tdp患者，振幅类似正弦曲线。
　　短-长-短周期：药物引发的Tdp，通常先出现短-长-短RR间期变化，即在前述的间歇依赖现象的基础上，反复出现室早和新的间歇，最终诱发Tdp。造成间歇的早搏一般落在前一个窦性心搏的T波顶峰附近，表现为R-on-T。
　　温醒现象：Tdp发作时会表现出一种温醒现象，即室速发作初始的几个心搏频率较其后的心搏稍慢。
　　冷却现象：与室颤不同，Tdp的发作即使不进行除颤通常也会自行终止，具有自限性。室速终止前的2~3个心动周期的室速频率常有先减慢后终止的规律，呈现冷却现象。但有时Tdp也会进展为为心室颤动，一旦心室颤动发生很难自行终止。
　　识别心电图预警信号：5T特征
　　某些心电图改变可以作为预警信号提示Tdp的发生。应注意这些典型的心电图预警表现往往呈动态变化。张海澄结合自己的临床实践总结了心电图预警的5T特点，具体如下：
　　QT间期延长：QT间期>500ms或较用药前延长60ms以上，患者发生Tdp的危险性相对增加2～3倍，尤其是药物诱发QT间期>500ms时，则提示患者发生Tdp的概率明显增加。
　　Tp-Te间期延长: Tp-Te间期代表着整个心脏最早和最迟复极完毕的时间间期。Tp-Te延长是心肌复极离散度增加的表现，容易发生Tdp。
　　R-on-T 室性早搏：室性早搏落在其前一个窦性心搏的T波顶峰（心室易损期）附近，容易触发TdP。
　　T-U波异常：T-U波形态异常通常包括T波低平、双峰T波、U波加大并与T波融合、T波降支逐渐下降并时限延长，使T波的末端难以辨认。
　　T波电交替：Tdp发生的另外一个少见但不良的前兆心电图表现是宏观T波电交替，表现为出现肉眼可辨的毫伏级T波振幅、极性、形态的逐搏交替现象。
　　值得注意的是，QT间期的延长是发生Tdp的基础，但获得性长QT间期综合征患者，窦律时QT间期虽有延长，但单独存在时并不出现不良后果。预警心电图5T特征中，心电图在长间期后（室性期前收缩、房室传导阻滞等引起）QT间期的显著延长和T-U波异常的预警意义更大。
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　　尖端扭转型室速的紧急处理　　
　　停用相关药物：药物是引起QT间期延长的重要因素。院内患者发生Tdp时，张海澄建议临床医生应立即查找患者正在使用的可能诱发药物，并立即停用。另外，要详细询问患者的既往用药史，特别要主动询问常见的可造成QT延长的药物使用史；重新审核目前医嘱中所有使用的药物，判断可能造成QT延长的药物并建议停用。
　　补钾+补镁：张海澄表示，静脉注射硫酸镁是终止Tdp的一线药物，无论患者血清镁的水平如何，都应立即静脉注射硫酸镁。以硫酸镁1～2 g加入5％葡萄糖液稀释至10mL，缓慢静脉推注。如果Tdp发作仍持续，必要时可再重复静脉注射硫酸镁2 g，方法同前。随后可以采用硫酸镁持续静脉滴注（2g硫酸镁加入100～250mL液体中），直至Tdp消失。除此之外，患者存在钾丢失（如使用利尿剂）的情况，同时还应及时补钾使患者血钾水平维持在4.5mmol/L～5.0mmol/L。
　　心电监护：持续进行心电监护，若患者的Tdp不能自行终止或蜕化为室颤，立即实施直流电复律。对于Tdp，特别是频率较快、ORS形态严重畸形者，同步电复律难以奏效。可采用室颤的复律方法，使用非同步最大电量（单相波360 J，双相波200 J）复律。（魏平）

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