从一患者不同时间两张处方评价医院临床药学工作的要点

在处方配发的工作期间，发现一个事例：处方1. 波依定，数天后的处方2.依曲康唑，这两张处方分别诊断明确，用药分别合理，任何窗口药师当时按规定检查后发药均是正确的，但是，因处方1患者是较慈祥的大爷而留有印象，数天后配发处方2时凭记忆发现是同一人，经核对，确实如此。患者因不同疾病需不同科室医生处方药物，而不同处方（不同时间、可能不同药师配发）获得的药物，对患者疾病的治疗却有着极大的安全性和有效性的隐患。
    波依定--非洛地平缓释剂，提供给患者长时间的稳态治疗血液浓度，患者使用波依定期间，血中非洛地平浓度相对稳定；非洛地平是CYP3A4、P-gp双重底物，对于CYP3A4、P-gp双重底物的药物，肠道CYP3A4、P-gp组成的吸收屏障，非常重要地影响该药物的生物利用度，而肝CYP3A4活性决定于药物的体内代谢速度。依曲康唑是CYP3A4、P-gp双重强抑制剂，因其对肠道CYP3A4、P-gp双重抑制作用，可以大大提高CYP3A4、P-gp双重底物药物的生物利用度，同时其对肝CYP3A4的抑制作用，也降低了底物药物体内的代谢作用。因此，患者加服依曲康唑，可能导致其非洛地平吸收增加，体内代谢降低，在没有专业人员指导或建议的情况下，继续按处方1医嘱服用波依定，所潜藏的安全风险是极大的。
    从本人经历的该事例来看，患者跨科室联合用药的监控也应成为临床药学的工作重点

这种风险可能对老年患者无处不在。不知如何能预防？能不能在HIS管理系统中增加对患者身份的识别作用，通过合理用药软件，对同一患者在不同时间所用药物进行审核提示，可能比窗口药师更能发现问题。

有的临床药理学 药物相互作用定义，就有同时使用或先后使用出现(包括不同途径)的限定词

经常发现重复用药，有潜在临床意义的药物相互作用也时有发现。会建议病人找其中一个医师修改处方。
不同时间的用药处方间的药物相互作用就没接触了。

健康管理，为患者（尤其是经常在一个医院就诊的患者）建立健康（用药）档案！

医生在诊病时应了解患者现在正服用的药物。

医生应当询问患者病史及现在用药状况在下处方的，能减少很多的不合理用药，如果合理用药这个问题的只推给药师或临床药师去做，就像一条被污染的河，明明是在上游被污染的不去管理，只在下游一味的治理做善后，解决不了根本问题

恩说的有道理。。

这种情况在所难免的

医院内用药监管是临床药师很重要的一部分工作