为什么呼吸内科医生用左氧氟沙星和头孢

药  历
内科    9 区    +3床                                       住院号：9212

姓名        卢兰英        性别        女        年龄        79        民族        汉族
工作单位        --        通讯地址        大丰市新丰镇
入院时间        2012-4-5        出院时间        2012-4-7
身高(cm)        --        体重(kg)        --        BMI        --        血压(mmHg)        126/77
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：  有吸烟史。         
既往病史及用药史:
有脑萎缩、精神分裂症病史三年余，有右股骨颈骨骨折史六年。否认肝炎、伤寒等病史。
否认输血史。无手术外伤史。预防接种史不详。




家族史：否认家族遗传病史；
过敏史：无
临床诊断要点：
1患者，老年，女性
2反复咳痰喘十余年，再发伴发热三天，查体肺气肿体征，血气分析：PH7.33；PCO2 61mmHg；PO2 56mmHg，提示Ⅱ型呼衰，胸部CT示双肺炎症 。      
3体格检查：体温38.4°C，神志清，口唇无紫绀，两肺可闻及湿罗音，听诊两肺呼吸音低，心率110次/分，心律齐 ，四肢肌力检查欠合作，双下肢无水肿。                                          














入院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期、Ⅱ型呼衰、脑萎缩、精神分裂症、右股骨颈陈旧性骨折  
出院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期、两下肺炎
治疗原则：
1. 卧床休息，持续低流量吸氧，保持呼吸通畅。                                                                  
2．抗感染，止咳，纠正呼衰等对症处理。                                                
3．完善必要检查，以指导诊疗，病情告之家属。           



主要治疗药物
开始日期        药品名称及用量        用法        结束日期
2012-4-5        溴己新100ml        Ivgtt qd        2012-4-5
2012-4-5        生理盐水250ml+乙酰谷酰胺0.6        Ivgtt qd        2012-4-5
2012-4-5        痛必灵2ml        Im st        2012-4-5
2012-4-5        尼可刹米0.375        Iv q1h        2012-4-6
2012-4-6        生理盐水100ml+喘定0.5        Ivgtt bid       
2012-4-6        生理盐水100ml+头孢西丁2.0        Ivgtt bid       
2012-4-6        生理盐水100ml+奥美拉唑40mg        Ivgtt qd       
2012-4-6        生理盐水100ml+甲强龙60mg        Ivgtt qd       
2012-4-6        溴己新100ml        Ivgtt qd       
2012-4-6        5%GS 250ml+左氧氟沙星0.4+10%KCL5ml        Ivgtt qd       
2012-4-6        氨茶碱0.1        Po tid       
2012-4-6        可必特2.5ml        雾化bid       
2012-4-6        法莫替丁20mg        P.o bid       
2012-4-6        尼可刹米0.375        Iv q1h       
2012-4-6        痛必灵2ml        Im st        2012-4-6
2012-4-7        氨茶碱0.1*100*1瓶            0.1 Po tid       
2012-4-7        乳酸左氧氟沙星0.1*24*1盒        1粒 Po tid       
2012-4-7        强的松5mg*20粒         15mg Po qd       
2012-4-7        阿奇霉素软胶囊0.125*20*1盒        2粒 Po qd       

药物治疗日记
2012-4-5
患者卢兰英，女，79岁，因“反复咳，痰，喘十余年，再发伴发热三天”入院。
患者十余年前始每于受凉后反复出现阵发性咳嗽，咳中等量白痰，伴喘息，活动后气喘加重。每次发作予抗感染平喘等治疗后好转。咳嗽反复发作，近六年来因股骨劲骨折，三天前患者受凉后又出现咳嗽、为白色黏痰，伴发热，在家自服精神药物，昨晚病情加重，痰不易咳出，气促明显，精神差，遂来本院就诊。急诊拟“双侧肺炎”住院治疗。入院查体示体温 38.4°C ，脉搏110次/分，呼吸27次/分，血压126/77mmHg 。营养可，体型消瘦，神志清，精神萎，口唇无紫绀，呼吸稍促，全身皮肤无淤点淤斑，无黄染。 两肺可闻及散在湿罗音，听诊两肺呼吸音低，心率110次/分，心律齐 ，四肢肌力检查欠合作，双下肢无水肿。查体肺气肿体征，胸部CT示双肺炎症 。仍需进一步完善相关检查，以明确诊断。入院先予以祛痰、纠正呼吸、降温等对症治疗。      
入院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期、Ⅱ型呼衰、脑萎缩、精神分裂症、右股骨颈陈旧性骨折
主要治疗药物：
溴己新100ml ivgtt qd
生理盐水250ml+乙酰谷酰胺0.6 ivgtt qd
痛必灵2ml im st
尼可刹米0.375 Iv q2h
药学监护：
1.首先保证患者持续低流量吸氧，保持呼吸通畅。同时予以尼可刹米0.375 Iv q2h纠正呼吸。尼可刹米是一类中枢兴奋药。对血管运动中枢有微弱兴奋作用。一次静注作用维持5～10分钟。 用于中枢性呼吸及循环衰竭、麻醉药及其它中枢抑制药的中毒。其皮下、肌注、静注或静滴：每次0.25—0.5g，必要时1—2小时重复用药，极量，每次1.25g.该药物不良反应少见。大剂量可引起血压升高、心悸、出汗、呕吐、震颤及肌僵直，应立即停药以防止惊厥的发生，惊厥发作可静注安定类或硫喷妥钠加以控制。注意尼可刹米用于中枢性呼吸衰竭，但对呼吸肌麻痹所引起的呼吸抑制无效。
2.溴己新葡萄糖注射液100ml是一类祛痰药，能分解痰液中的粘多糖纤维,稀化痰液。抑制杯状细胞和黏液腺体合成糖蛋白,使痰液中酸性糖蛋白线状网溶解低分子化,降低痰粘度,便于排出。偶有恶心,胃部不适（减药或停药后消失，胃溃疡患者慎用），血清氨基转移酶升高等不良反应，因此应注意监测血清。患者入院查体示体温 38.4°C，予以痛必灵2ml im st。患者有脑萎缩、精神分裂症史。予以乙酰谷酰胺0.6。乙酰谷酰胺为谷氨酰胺的乙酰化合物，通过血-脑脊液屏障后分解 为谷氨酸和γ-氨基丁酸(GABA)。谷氨酸参与中枢神经系统的信息传递。Γ-氨基丁酸能拮抗谷氨酸的兴奋性，改善神经细胞代谢，维持神经应激能力及降低血氨的作用，改善脑功能。静脉滴注，每次100-600mg，缓慢滴注。注意其可能会引起血压下降。

2012-4-6
丁玉江主任查房，仔细分析病史：老年女性，无吸烟史；反复咳痰喘十余年，三天前咳喘加重伴发热，痰不易咳出；有精神病史。优先考虑AECOPD，进行血气分析PH7.33；PCO2 61mmHg；PO2 56mmHg，提示存在Ⅱ型呼衰。其次考虑“心功能不全”致肺水肿表现，完善心超检查予以鉴别。目前主要是抗感染、祛痰平喘、护胃等治疗。
主要治疗药物：
    生理盐水100ml+喘定0.5 ivgtt bid
生理盐水100ml+头孢西丁2.0 ivgtt bid
生理盐水100ml+奥美拉唑40mg ivgtt qd
生理盐水100ml+甲强龙60mg ivgtt qd
溴己新100ml ivgtt qd
5%GS 250ml+左氧氟沙星0.4+10%KCL5ml ivgtt qd
氨茶碱0.1 tid
痛必灵2ml im st
法莫替丁20mg bid
尼可刹米0.375 iv q1h
可必特2.5ml 雾化bid
药学监护：
1宣传教育：COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关，主要累及肺部，也可引起全身的不良效应。教育督促患者不得吸烟，避免或防止粉尘、烟雾及有害气体的吸入，学会自我调控病情。对于急性发作的患者及时到医院进行积极有效的综合治疗。AECOPD的主要治疗药物包括两方面：基础性一线用药支气管扩张剂以及抗炎药物。
2雾化吸入支气管扩张剂可必特2.5ml对慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的气道受限有很好的临床疗效。可以促进肺功能的恢复，减少急性加重频率，增加生活质量。支气管扩张剂是主要治治疗药物，短期可以缓解症状，长期使用可以预防和减轻症状，增加运动耐力，与口服药相比，吸入剂副作用小，因此多选用吸入治疗。可必特为抗胆碱类药物主要不良反应是口干，多饮水即可。另一类支气管扩张药物茶碱类药物广泛用于COPD。本疗程予以喘定0.5 ivgtt bid、氨茶碱0.1po tid。二羟丙茶碱平喘作用与茶碱相似。心脏兴奋作用仅为氨茶碱的1/20~1/10。对心脏和神经系统的影响较少。尤适用于伴心动过速的哮喘患者。本品对呼吸道平滑肌有直接松弛作用。作用机理比较复杂。本品偶有口干、恶心、心悸、多尿等不良反应；因此病程中加用奥美拉唑40mg、法莫替丁20mg bid予以护胃保胃作用；氨茶碱适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状。成人口服给药一般剂量为每日0.3-0.6，极量一日1g。同样茶碱类药物常见不良反应有头痛、失眠、烧心、恶心、腹痛；严重副作用有心律失常、癫痫大发作。因此服本药期间应定期监测血清茶碱浓度，以保证最大的疗效而不发生血药浓度过高的危险。
3抗感染治疗。激素治疗对于病情比较严重者建议予以甲强龙40-80mg/d静脉滴注。注意延长给药时间不仅不能增加疗效，相反副作用会增加。全身用药可引起包括水肿、升高血压、影响血糖控制、头痛、胃溃疡、呕吐等; 严重性视乎用药的剂量及疗程而定。给予奥美拉唑40mg、法莫替丁20mg bid护胃对症治疗。COPD多为细菌感染引起，因此抗菌治疗在COPD加重期的治疗具有重要地位。除特殊情况，一般抗菌疗程为5-10天。该患者的中性粒细胞百分比87.8%↑，示为细菌感染。有青霉素过敏史、头孢皮试阴性，今日开始进行抗感染治疗，主要药物是左氧氟沙星0.4，头孢西丁2.0。告知患者打点滴时，可能会有消化道反应、皮肤瘙痒等，应及时通知医护人员。
4祛痰等其他对症支持治疗。患者下午14时的体温38.4°C，仍然咳喘，加用痛必灵2ml退热。予以溴己新100ml降低痰粘度,便于痰排出。
5患者存在Ⅱ型呼衰，继续予以尼可刹米0.375 Iv q1h纠正呼吸。

2012-4-7
患者咳喘较前明显好转，咳少许白痰，体温较前下降，病情明显改善，两肺听诊呼吸音粗，双侧对称，可闻及少许散在湿罗音，患者脑钠肽在正常范围内，因此排除“心衰”。痰少未能留标本，血培养出革兰氏阳性杆菌，今继续抗感染治疗、酌情对症处理。经治疗后病情好转，患者家属要求出院到当地医院继续治疗。今出院。
出院带药：
阿奇霉素软胶囊0.125*20*1盒2粒qd
乳酸左氧氟沙星0.1*24*1盒2粒tid
强的松5mg*20粒 15mg qd
氨茶碱0.1*100*1瓶 0.1 tid  
用药教育：口服激素药强的松，应注意病情好转后逐渐减量，不可立即停服。氨茶碱长期用药需监测血药浓度。本次血培养出革兰氏阳性杆菌，给予阿奇霉素软胶囊口服。阿奇霉素软胶囊对临床多种致病菌有效，包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌、其他微生物均有抗菌作用。一般首剂加倍，第二日起2粒qd，饭前1h或饭后2h服用。主要不良反应是胃肠道反应。乳酸左氧氟沙星为广谱抗菌药，抗菌效果强。对于呼吸道感染，包括敏感革兰阴性杆菌所致支气管感染急性发作及肺部感染效果比较好。本次血培养出革兰氏阳性杆菌，根据结果药师不建议使用，但医师未采纳，主要目的是预防革兰氏阴性菌感染用药。



药物治疗总结


患者卢兰英，女，79岁，因“反复咳，痰，喘十余年，再发伴发热三天”入院。入院查体示体温 38.4°C ，脉搏110次/分，呼吸27次/分，血压126/77mmHg 。营养可，体型消瘦，神志清，精神萎，口唇无紫绀，呼吸稍促，全身皮肤无淤点淤斑，无黄染。 两肺可闻及散在湿罗音，听诊两肺呼吸音低，心率110次/分，心律齐 ，四肢肌力检查欠合作，双下肢无水肿。查体肺气肿体征，胸部CT示双肺炎症 。血气分析PH7.33；PCO2 61mmHg；PO2 56mmHg，提示存在Ⅱ型呼衰。
住院经过：住院后进行各项检查，并予“头孢西丁，左氧氟沙星”积极抗感染，予以“ 甲基强的松龙”减轻气道炎症反应，同时予以“奥美拉唑，法莫替丁”保胃治疗，予以“可必特，氨茶碱，喘定”止咳平喘对症治疗，予以“尼可刹米”纠正呼衰，予以“痛必灵”降温，予以“溴己新”祛痰治疗。经治疗后症状减轻，病情改善，家属要求出院，2012-4-7予以出院。建议出院后到当地卫生院继续治疗。避免受凉及感染。有情况随时就诊。


            

作为临床药师，明知是不合理用药，也无能为力！

虽然内科学上面是说老年人CAP经验治疗用β内酰胺类抗菌药物联合大环内脂类，重症是也可联合氟喹诺酮类药物，但因为喹诺酮类药物抗菌谱广，覆盖非典型致病菌，且为杀菌药又与β-内酰胺类抗菌药物有不同的作用机制，最重要的是很多大医院都这么用，所以医生看到稍严重的肺炎普通会联用β-内酰胺类与喹诺酮类。个人觉得没什么大问题。不过你这病历里面还联用了阿奇霉素我觉得是有问题的，另外左氧氟沙星0.1g PO Tid的用法是不是有点过时了啊？

惟楚有才 发表于 2012-4-25  16:35
虽然内科学上面是说老年人CAP经验治疗用β内酰胺类抗菌药物联合大环内脂类，重症是也可联合氟喹诺酮类药物， ...

阿奇霉素不是大环内酯类药物么？有什么问题？

另外，你的药历里面不对治疗方案进行分析评价吗？呵呵，这个好像是有必要的啊

惟楚有才 发表于 2012-4-25  16:41
另外，你的药历里面不对治疗方案进行分析评价吗？呵呵，这个好像是有必要的啊

初次学写 还没有找着门路和着重点。 评价？没写过 什么意思  不太懂啊 还得跟您好好学习一下啦

    我是去年才毕业参加工作，你就别您了，搞不好我还得叫你姐姐
    你这个药历里面患者用的是三联抗菌药物吧？CAP经验治疗联用大环内脂或喹诺酮类有扩大抗菌谱，覆盖非典型致病菌的作用，个人觉得用了喹诺酮类就没有必要再用大环内酯类了

治疗评价就是对他的选药和治疗效果进行评价，是否达到最佳治疗效果，如果没有，如何改进等等...

是缺少对用药的评价为主，应给出个人见解，不要只盲目找药品说明书的复制粘贴进去，我也是初学

这是哪个医院的病历呀？医嘱中这么多的商品名，不符合处方管理办法，用药也太不合理了，为什么用抑酸药？，没有用药指征，入院时应先采集痰标本，做药敏试验，然后再经验治疗。慢阻肺急性发作期用左氧加抗球菌的抗菌药，给低流量吸氧，用化痰药，再用一些增加红细胞载氧量 的药物就行了，该病例用药怎么那么多呀？会出配伍禁忌的。