现代口服避孕药使用指南

激素避孕药主要是指甾体避孕药，大多数为人工合成的孕激素和雌激素配合而成的避孕药，少数为单方孕激素制剂。

自从1956年口服避孕药开始临床试用以来，人们对它的认识过程逐渐加深、完善。由开始疑惑、担心到较正确、全面的评价，由误解慢慢到理解并开始欢迎它。

甾体激素用于避孕已经有40余年的历史。这方面的研究进展主要体现在以下几方面：

（1） 激素减量而避孕效果不变。我国1967年采用的低剂量口服避孕药为国际首创，雌激素含量仅为国外产品的四分之一，并且比国外提前7-8年应用低剂量口服避孕药。

（2） 研制新型避孕药，目前口服避孕药中的孕激素已按开发研制分为第一、二、三代三个阶段，而且还有新的药物在研制和临床实验中。

（3） 给药途径的多元化，包括复方口服避孕药、长效避孕针、紧急避孕、含孕激素的宫内节育器、皮下埋植剂、阴道避孕环及透皮避孕贴剂等。

下面仅就现代短效口服避孕药的临床应用及其应用过程中遇到的问题简单叙述。

一、 复方短效口服避孕药发展趋势（即现代口服避孕药发展趋势）

复方短效口服避孕药自从60年代上市以来，最显著的发展趋势是雌激素的减量和孕激素的更新换代。现在雌激素的含量仅为早期的1/4、1/8，孕激素仅为1/10或更低。使雌激素减量有两方面的原因，一是研究发现雌激素和孕激素具有协同的抑制排卵的作用，与其单用所预期的剂量相比，配伍使用时所需要的剂量更小。二是60至70年代的研究发现，含高剂量雌激素（>50µg）的口服避孕药增加心血管疾病的发病危险，副反应也较明显[1]。

结合孕激素已经发展到了第三代，并且不断有新型药物问世。代的划分是以上市的时间来确定的。第一代孕激素主要有60年代的炔诺酮和甲地孕酮，第二代主要有70年代的左炔诺孕酮，80年代又合成了第三代孕激素，包括去氧孕烯（DSG），孕二烯酮（GSD）和炔诺酮肟酯（NGM）等，他们在结构上均属于甾烷孕激素[2]。第三代孕激素与炔诺酮的区别在于环C11位有一个亚甲基取代物，其雄激素活性远较左炔诺孕酮低，而孕激素效应不变。孕二烯酮是现有各种孕激素中作用最强者，与孕酮受体的亲和力比左炔诺孕酮大三倍，口服大于5µg/天，连续10天，可抑制月经中期LH峰值的65%和FSH峰值的55%。去氧孕烯对孕酮受体有明显的亲和力和高度的选择性，与雄激素受体无亲合力，并有较强的抗雄激素作用，能降低体内的睾酮水平。炔诺酮肟酯的孕激素活性较左炔诺孕酮低，但对孕酮受体的特异性强高，无雄激素和雌激素活性[3]。近年来又有一种新的孕激素屈螺酮（DRSP）用于避孕，是17-α螺内酯的衍生物，结构类似安体舒通，具有抗皮质激素和抗雄激素的特性[4]。

国际上将炔雌醇（EE）含量小于50µg的口服避孕药称为低剂量口服避孕药。

第三代（即现代）口服避孕药的炔雌醇（EE）含量有35µg、30µg、 20µg三种规格，与不同的第三代孕激素配伍。在国内有已经上市的妈富隆（含EE30µg和DSG150µg）、敏定偶（含EE30µg和GSD75µg）和即将上市的含EE20µg和DSG150µg的去氧孕烯炔雌醇片，国外的有菲默登（femodene，含EE30µg和GSD75µg），Cilest（含EE35µg和NGM250µg），Yasmin国内已经完成临床观察试验（含EE30µg和DRSP2mg）等。

二、 避孕效果

大量报道显示，含有不同孕激素成分的现代口服避孕药，其避孕效果均相似，Pearl 指数妊娠率为0-1/100妇女年，与第一、二代相似。

有关妈富隆的14个临床实验共报道了44000例妇女190000以上周期，发生17例妊娠，Pearl指数为0.12，失败的原因主要归于病人服药不当[5]。

Endrikat等对比了DSG150µg/EE20µg和GSD75µg/EE20µg两组的避孕效果，890位妇女参加了5967个治疗周期（DSG150µg/EE20µg，2992个周期；GSD75µg/EE20µg，2925个周期），没有一例妊娠发生，Pearl指数为0[6]。

我国的临床实验：入组238位妇女，213位妇女完成6个用药周期。美欣乐组：120位妇女/108位完成6个用药周期。敏定偶组：118位妇女/105位完成6个用药周期。两组的基线特征（年龄、体重、身高、月经周期长短、月经期时间）无显著差异。两组均无一例妊娠。无严重不良事件发生。平均体重没有改变，平均血压没有改变。得出结论：美欣乐避孕可靠性高，与含30µg EE的口服避孕药效果类似；头痛/头晕和乳房触痛的发生率低；第一周期不规则出血的发生率较低高，但仅限于第一周期（因雌激素剂量由30µg降低到了20µg）；长期安全性好。

三、 周期控制

现代口服避孕药有非常好的周期控制。

有关妈富隆的14个临床试验报道，突破性出血和点滴性出血的发生率在用药6个周期后分别为0.1-6.0%和2.8-11%。大多数试验与用药前无显著性差异[5]。

Endrikat等的报道显示， GSD75µg/EE20µg组48.8%受试者第一周期有周期内出血，第7周降为15.1%。DSG150µg/EE20µg组43.4%受试者第一周期有周期内出血，第7周降为14.2%。两个组共有20.9%的周期有出血。DSG150µg/EE20µg组的平均撤药出血时间为4天，GSD75µg/EE20µg组为5天，两组的退出率均很低，DSG150µg/EE20µg为6.1%，GSD75µg/EE20µgD组为5.6%[6]。另有一个临床实验对DSG150µg/EE20µg与妈富隆做了比较，结论是两组的周期控制很类似，都有很好的耐受性。对EE35µg/NGM250µg，Yasmin以及GSD/EE三组口服避孕药的有关研究均得到类似的结论[7]。

四、复方短效（现代）口服避孕药的临床应用

选择对象的医学标准[8]

以往常用适应症和禁忌证（相对禁忌证和绝对禁忌证），为了指导正确使用避孕药和减低不良反应特别是严重不良反应，1996年世界卫生组织编写出版了“避孕方法选用的医学标准”将服务对象分为4级。

1级 （适用）指避孕方法的使用不受限制；

2级 （慎用）指使用避孕方法的益处一般大于使用方法的危险；

3级 指理论上或已证实的危险通常大于使用方法的益处；

4级 指使用避孕方法对健康有不可接受的危险。

我国通常将其分为三类：即适用（1级）、慎用（2级）和禁用（3和4级），又按个人特征和生育史、心血管、神经、生殖、内分泌、消化系统、感染以及药物相互作用分别叙述如下：

1．适用

（1） 个人情况和生育史

1） 年龄： 理论上对青春期初潮后使用低剂量避孕药的疑虑尚未得到科学证实。建议对月经初潮推迟、月经不规则或有闭经史者，以不选用为宜。

2） 产次：未产妇和经产妇均可使用，对新婚妇女计划生育以前和未婚经常有性生活的妇女较为适宜选用。

3） 产后：产后≥21天不哺乳的妇女

4） 流产后：早孕 、中孕流产或感染性流产后可立即开始服用。

5） 肥胖：体重指数<30Kg/m2（体重/身高2）

6） 异位妊娠史、先兆子痫史、盆腔手术史。

（2） 心血管体统：静脉曲张、缺铁性贫血、小手术后无需长期卧床者。

（3） 神经系统：轻度头痛、癫痫史或未用抗癫痫药时。

（4） 生殖系统

1） 阴道流血：不规则出血、月经量多或伴点滴出血。

2） 慢性盆腔炎：对患有性传播疾病的妇女，使用复方口服避孕药能减少慢性盆腔炎的危险，但不能预防人类免疫缺陷病毒（HIV）或性传播疾病。

3） 痛经：可缓解痛经。

4） 子宫内膜异位症：不会加重内膜异位症，可减轻其症状。

5） 良性肿瘤：良性乳腺疾病或有乳腺病家族史，不影响应用；子宫肌瘤似乎不会使肌瘤增长，但需定期随访；良性滋养叶细胞疾病；卵巢囊肿。

6） 恶性肿瘤：子宫内膜腺癌、卵巢癌、恶性滋养细胞肿瘤、卵巢癌家族史不伴有其他高危因素。

（5）感染

1) 性传播疾病：对现在患或3个月内患有化脓性宫颈炎或有危险因素（多个性伙伴或对方有多个性伙伴）的妇女。使用低剂量复方口服避孕药可能减少慢性盆腔炎的危险，但不能预防HIV或性传播疾病。HIV阳性和艾滋病患者。

2) 其他感染：结核预后不受避孕药的影响，但如使用利福平时能降低避孕药的效果；肝炎病毒携带者肝功能正常者；疟疾；血吸虫病无并发症患者。

（6） 内分泌系统：孕期糖尿病，甲状腺疾病。

2．慎用

（1）个人情况和生育史

1) 年龄大于40岁，若临床上无心血管疾病的危险因素，可使用至绝经，建议加强体格检查。

2) 母乳喂养：产后>6个月，有可能会减少乳汁量，此时婴儿已添加辅食，影响不大。哺乳妇女应慎用，最好选用其他无雌激素避孕药或其他避孕方法。

3) 吸烟：年龄>35岁的吸烟<15支/天的妇女慎用。因吸烟本身为增加心血管疾病的危险因素，该危险随年龄增加和吸烟数量的增加而增加。

4) 肥胖：体重指数>30Kg/m2。避孕药可影响脂代谢。

（2） 心血管系统

1) 高血压：血压<140/90mmHg或有妊娠期血压升高史，目前测量血压正常者，可在定期监测血压下使用，因曾有妊娠期高血压史，其心肌梗塞和静脉栓塞危险性比无此病史的妇女大。

2) 深部静脉血栓/肺栓塞家族史：某些深部静脉血栓/肺栓塞家族史的危险因素是有遗传的。

3) 深部静脉血栓/肺栓塞与大手术相关的危险性取决于术后不能活动的时间。 如无需长期卧床者则不必术前停药。

4) 表浅血栓静脉炎。

5) 已知高血脂：应根据高血脂的类型、严重程度和是否存在其他危险因素来决定选用对血脂影响较小的复方短效口服避孕药或禁用。

6) 心脏瓣膜病无并发症者：使用复方短效口服避孕药将进一步增加动脉血栓形成的危险，无其他高危因素必须使用时可以在严密监护下慎用。

7) 镰状细胞疾病可影响血液凝固、粘滞度、疼痛性危险的发生率和严重程度。

（3）神经系统

1) 非偏头痛：轻或重度头痛不存在其他卒中危险因素，如年龄>35岁，高血压、高血脂和吸烟等可继续慎用。

2) 偏头痛：没有局灶性神经症状，年龄<35岁。

（4）生殖系统：

1) 原因不明的阴道流血：确诊前可慎用，若怀疑妊娠或则有潜在盆腔恶性肿瘤等情况，必须先明确诊断。

2) 宫颈上皮内瘤样病变（CIN）：可能有促进宫颈上皮内瘤样病变进展为浸润性病变的顾虑，特别是长期使用者。

3) 宫颈癌：等待治疗期间可慎用。

4) 乳腺疾病：应尽快明确诊断，在确诊包块前可慎用。

（5）内分泌系统：

糖尿病：糖耐量可能会有轻度降低，有可能增加糖尿病所致血管病变和动脉血栓形成的危险。

（6） 消化系统：

1） 无症状胆道疾病或者有症状胆囊已切除可慎用，因对胆道疾病有微弱的影响。

2） 胆汁淤积病史：与妊娠有关的胆汁淤积病史可能预示应用复方短效口服避孕药可能使相关的胆汁淤积病危险增加。

3．禁用

（1）个人情况及生育史

1) 吸烟：年龄≥35岁，吸烟≥ 15支/天者不能服用。

2) 母乳喂养：产后6个月内哺乳者。产后3周内，血液凝固和纤维蛋白溶解均尚未恢复正常。不管哺乳与否，有增加产妇血栓形成的危险。产后<6周内，对新生儿的危险性有所顾虑。产后6周至6个月前服用复方短效口服避孕药会减少乳汁量，缩短哺乳期，对婴儿成长不利。

3) 妊娠或可疑妊娠

（2）心血管系统

1) 高血压 ：血压>140/90mmHg禁用或停用。

2) 深部静脉栓塞/肺栓塞：现患或有过去病史者禁用，手术后需长期不活动者，术前三个月应停药。

3) 现患或曾患缺血性心脏病：脑血管意外或卒中等有潜在血管疾病者。

4) 高血脂：根据高血脂类型、严重程度及有否其他危险因素来判定。

5) 心瓣膜疾病：有肺动脉高压、房颤、亚急性细菌性心内膜炎史者，避孕药是增加动脉血栓最危险的因素之一。

（3）神经系统

偏头痛：有局灶性神经症状或无局灶性神经症状，但年龄≥35岁，均增加卒中的危险性。

（4） 生殖系统

1） 乳腺癌：现患、可疑或曾患妇女，有可能使病情恶化。

2） 已知或可疑激素依赖性肿瘤。

（5） 内分泌系统：

糖尿病：伴有肾脏、视网膜、神经病变等并发症，伴有其他血管病变或患糖尿病20年以上的妇女。

（6） 消化系统

1） 胆囊疾病：正患有症状的胆囊疾病或者正在药物治疗中禁用。

2） 胆汁淤积病史。

3） 病毒性肝炎急性期或肝功异常、肝硬化、肝肿瘤。

（7） 药物相互作用

影响肝酶代谢的某些抗生素，如利福平、灰黄霉素和某些抗惊厥的药物（苯妥英钠、酰胺咪嗪、巴比胺酸盐、扑痛酮）与复方短效口服避孕药相互作用，对身体无害，为防减低避孕效果，需要增加激素剂量。

4．现代口服避孕药的用法

服药前一个月未使用甾体激素避孕药时，第1个服药周期于月经来潮第一天开始，取出标记相应星期日期的药片服用（如月经来潮的第一天为星期二，则取出背面标有星期二的药片服用，妈富隆和敏定偶均为白色活性药片），然后，按箭头方向每天定时服一片，连服21天。妈富隆需停药7天，停药期间会有月经样少量出血。以后无论是否月经来潮，均于停药第八天开始服用下一周期避孕药。

敏定偶则不需要停药而接着再服红色无活性药片7天，每日1片，服用28片白色和红色药片后，无论是否月经来潮，均于次日开始服下一周期的敏定偶。

5．漏腹短效口服避孕药怎么办？（即漏服现代口服避孕药怎么办？）

（1） 如漏服1片未超时12小时，应立即尽快补服1片，当晚仍需按常规服药1片，以后继续按时服用，无需采用其他避孕措施。

（2） 如漏服超过12小时或漏服2片及以上时，除立即补服1片外， 剩余药片数在7片及以上时，可继续照常服药，同时需要安全套等屏障避孕法最少7天，或采用紧急避孕方法，防止意外妊娠。若剩余药片不足7片，可在常规服用完本周期药片后紧接着服用下个周期的避孕药。

（3） 如在月经来潮第5天后开始服药，服药最初7天内应禁欲或采用其他避孕措施。

（4） 漏服无活性药片不管几片，照常继续服药。

6．如何更换复方口服现代避孕药

（1） 由服用一种甾体激素类避孕药改为服用另一种复方口服短效激素避孕药时，如原来一直坚持正规服用激素避孕药或确定未怀孕，则可马上开始服用另一种激素避孕药，无需等到下次月经。

（2） 如果原来使用长效避孕针或者皮下埋植剂，应在预期下次注射针剂的时间或者取出皮下埋植剂的当日开始服用，无需采用其他避孕措施。

（3） 如由非激素避孕方法（不包括IUD）， 如在月经来潮5天后开始服药，服药最初七天内应禁欲，如有性生活，应同时采取屏障法避孕。

（4） 由IUD更换复方口服短效现代避孕药时，在月经来潮5天内开始服药，无需采用其他避孕措施，可同时取出IUD。如在月经来潮5天后开始服药，建议在下个月经周期取出IUD。

7．现代短效复方口服避孕药副作用及其处理：

副作用的发生与雌、孕激素种类和剂量有一定关系，不同妇女对各种激素的反应亦不一样，更换制剂可能减轻副反应。

（1） 类早孕反应：

少数妇女在服药初期，有轻度的恶心、食欲不振、头晕、乏力、嗜睡、呕吐等类早孕反应，多由雌激素引起。常在头1-2周期发生，继续服药以后即可自行改善。

1) 症状轻者，无需处理，随着服药时间延长，可自行缓解。

2) 症状较重者没，可服维生素B610&micro;g，每日3次，共3-5天。

3) 经上述处理效果不显著，可于每次服药时，加服抗副反应片（每片含奋乃静0.5-2mg，溴化钾50mg，咖啡因30mg，维生素B630mg，颠茄8mg），每天1片，共3天。

（2） 点滴或突破性出血：

一般发生在服药初期，表现为点滴出血或月经样突破性出血。出血常见的原因为漏服、不定时服、服药方法错误或药品质量受损；个别妇女体内激素平衡受到避孕药的影响，不能维持子宫内膜的完整性，可在医生检查指导下作如下处理：

1) 出血发生在前半周期： 提示雌激素剂量不足，加服炔雌醇0.005-0.010mg（1-2片），与避孕药同时服到该服药周期结束。

2) 发生在后半周期：表明孕激素剂量不够，加服孕激素或短效避孕药1片（即每次服用2片短效避孕药），到该服药周期结束。

3) 出血多如月经量或出血发生在最后几片药时（已服满18片药），可以停药，当作月经来潮，在出血第5天开始服下一周期避孕药。

4) 如果连续2个周期发生出血，而且出血时间较固定，可于每次出血前2天开始，每天加服炔雌醇1片（0.005mg），到该服药周期结束，预防出血。如果出血时间不固定，可以从服药开始，每天加服炔雌醇1片（0.005mg）连服22天。一般连续服3个周期。

（3） 月经量减少或者停经：一般停药后自行恢复正常。月经过少或闭经，系因子宫内膜受抑制。处理如下：

1) 月经量减少，一般不处理。如果月经量过少，可每日加服炔雌醇１片（0.005mg），连续22天，与避孕药同时服到该服药周期结束。

2) 停药后７天内月经仍未来潮，应先排除早孕，然后在次日晚服下一周期避孕药。　

3) 如果连续2个周期发生停经，应排除妊娠，停药观察，通常由于雌激素不足，内膜萎缩所致，大多数停药后内膜可以自然恢复而且月经复潮。　

4) 闭经3个月以上，应停药，排除妊娠，等月经恢复；如在停药后一个月仍未行经，可采用以下方法治疗：肌注黄体酮20mg，每天1次，连续3天；或肌肉注射复方黄体酮10mg，连续7天。一般停止治疗后1周内月经来潮。亦可采用雌、孕激素人工周期治疗2-3个月，或于出血第5天口服克罗米酚50mg，每天1次，共5天，连用3个周期。停服避孕药期间，应采取其他避孕措施。经上述方法治疗，月经还未复潮者，应进一步检查闭经原因。

（4） 皮肤褐斑：5-8%妇女服用避孕药后，面颊部出现蝶形斑或雀斑，与雌激素引起的色素沉着有关。停药后色斑多能自行减弱，不影响健康。　

（5） 体重增加：少数妇女在长时间服用短效避孕药后，体重会增加，原因有二：一为水钠潴留，多出现在服药初期；二为食欲增加。不影响健康，若体重增加明显可以停药观察，　

（6） 乳房胀痛：一般不需处理，随服药时间延长，症状可自行消失。　

（7） 其他：极少数妇女服药后发生精神抑郁、头昏、乏力，性欲减退、皮疹、皮肤瘙痒等，可停药观察，酌情对症处理。　

8．注意事项：

1) 服药前应进行常规体格检查，了解有无口服避孕药的禁用及慎用情况，进行必需的知情选择。

2) 服药妇女应每年定期随访体检、妇科检查、宫颈涂片、发现异常及时停药。

3) 采用月经第一天开始服用避孕药的妇女，第一次撤退出血往往会提前4-5天，继续服药后的撤退出血一般在28天左右，出血量较少。

4) 服药期间若出现下肢肿胀疼痛、头痛等情况应警惕血栓栓赛性疾病或其他血管疾病。对于择期大手术的妇女，手术前至少停药4周。

5) 若有视力障碍、复视、视乳头水肿、视网膜血管病变等情况，应立即停药作进一步检查。

6) 服药期间避孕失败妊娠，建议终止妊娠。

7) 避孕药应保存于儿童不易拿到的阴凉干燥处，以防误服。

8) 避孕药受潮、磨损、过期，均不宜服用。

9．国外最新报道，延长服药时间。

将21片停7天的用法，延长为服用天数更长，停药期限缩短为6天或更短。结果减少出血日期和副反应以提高生活质量。

左炔诺孕酮150&micro;g加炔雌醇30&micro;g连服84片停7天，III期临床试验：预防妊娠有效率和21片制剂相同，撤退出血次数减少，突破性出血随使用时间而减少。子宫内膜病理无异常所见，副反应与传统的方案相同。

收藏了~~正好欠缺合理用药方面的知识，学习啊~~

在咨询门诊碰到过来咨询避孕药用法的患者。

我在药店经常碰到来买这类药的女孩子，很多都只有16、17岁，什么都不懂。

对这块十分的不明白

这一块我还是比较空白的，谢谢楼主了

收藏了