冠心病2008研究进展回顾

编者按：回首2008年，伴随众多新的大型临床研究结果的问世，新的药物、新技术、新概念的涌现以及新的研究焦点的提出，冠心病领域充满学术争议，心脏学医生更加关注各种治疗所带来的风险和获益。为此北京安贞医院的吕树铮教授从冠心病的预防、诊断、治疗以及国外几大介入治疗领域的相关盛会、指南共识等方面回顾了2008年冠心病领域的研究进展。

一、冠心病的预防

危险因素的早期检测和危险分层是冠心病预防的重点，现已明确与心血管疾病有关的8个主要危险因素为：高血压、吸烟、饮酒、缺乏身体活动、水果和蔬菜摄入不足、肥胖、高胆固醇血症和糖尿病。但回顾分析发现约1/3冠心病患者并不具备“经典”危险因素，因而非“经典”危险因素的筛查具有重要意义。近年来大量研究提示高同型半胱氨酸血症与冠心病发生相关，进一步研究发现血液中同型半胱氨酸浓度每增加5mmol/L，其患冠心病的风险增加近20%。提示高同型半胱氨酸血症可能是冠心病一项独立危险因素；另外，有研究提示免疫炎性疾病如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮患者心血管病发生率和死亡率增加;维生素D（Vitamin D）缺乏成为2008年关注的新焦点，人群中约30%-50%存在维生素D缺乏。研究表明维生素D缺乏激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统,甲状旁腺激素分泌增多使胰岛素抵抗发生率增加，导致高血压和左室肥厚，增加心血管病风险；此外，吸入空气污染物可引起心率、心率变异度、血压、血管弹性及血凝发生变化，加重动脉粥样硬化。

最近WHO发布的《心血管疾病预防指南》针对心脑血管疾病的一级预防和二级预防给出建议,并根据不同人群危险因素的差异,设计出14个疾病流行区域人群风险预测表。在欧洲心脏病年会上发布的《心血管病预防临床实践指南》(cardiovascuar Disease Prevention in clinical Practice)帮助医师和健康工作者明确各自的责任，促进心血管健康和预防心血管病工作。《美国心脏病和卒中统计报告2008》也明确表示吸烟/烟草使用、缺乏体育活动、超重和肥胖、高胆固醇均是心血管疾病的危险因素。2008年的主题是“了解您的风险程度(Know Your Risk)”，目的在于唤起公众对心血管疾病及其危险因素的关注。

中国医师心血管疾病风险评估（简称China CARE）项目2008年1月10日在北京正式启动。旨在调查中国心血管内科医师10年心血管疾病风险、及其对心血管疾病“预防为先”理念的在临床实践中的施行现状。结果显示，26%的中国被调查者存在较高的心血管疾病风险，健康男性心内科医师的平均10年冠心病危险为4%，健康女性心内科医师则为2%，其中40岁以上男性医师和年轻女性医师相对风险远高于同龄普通人群，表明从业医师的健康状况不容乐观。

在强调生活方式调整的同时，药物治疗对高危人群具有重要的作用。美国AHA年会公布的小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究（简称J-APD研究）。结果显示阿司匹林显著降低2型糖尿病患者首次致死性冠心病和脑血管事件风险。亚组分析显示对于65岁以上糖尿病患者，其总体事件显著降低达32%。美国胸科医师学会(ACCP)近日公布了2008年抗栓及溶栓指南(第8版,即ACCP-8),与第7版指南(ACCP-7)相比,新版指南为冠心病抗栓治疗的一、二级预防另辟章节,提高了抗栓治疗在冠心病预防中的地位,使其与控制血压、血脂、血糖等具有同样的重要性。但China-Care研究中，具有多个危险因素的中国心血管医生自身阿司匹林一级预防的使用率为30.3%，远远高于普通人群，但与美国普通人群50%的使用率相比还有较大的差距。该调查结果说明中国人群对于阿司匹林治疗对心脑血管事件的预防依然缺乏科学的认识，因此我们亟待通过医生和社会各界的努力提高公众的心血管风险意识，树立科学的心脑血管疾病防治观念。

二、冠心病的早期发现与诊断

目前临床冠心病诊断流程的敏感性和特异性较低，不利于冠心病早期诊断与发现。随着科学技术的进步，大量新型检测技术的涌现，使得冠心病的诊断向着早期、方便、安全、无创、结构与功能相结合等方向发展。过去的一年相关研究提示生物标记物和新的影像学检查的应用有可能改善冠心病的早期诊断与发现，更科学的指导冠心病的预防与治疗。

一）冠心病相关生物标记物的研究进展

生物标志物对于冠心病、特别是急性冠脉综合征（ACS）不同类型的早期诊断、危险分层、预后评估及治疗策略的选择具有重要作用，因此成为冠心病领域的研究热点。

1 炎症和氧化应激标志物

过去的一年中，除对一些传统的炎症因子（如IL-6、IL-18、IL-10、TNF-α）的研究进一步深入外，趋化因子（如CCL26、CCL5、CXCL16等）是一个新的研究亮点。趋化因子除作用于白细胞，还影响SMC迁移、增殖和血小板激活。Falcone等报道低水平CCL26可以预测发生心血管事件的风险。此外发现CCL5、CXCL16浓度变化与As进展、临床事件增加相关，但结果不一致，需要大规模前瞻性研究以得出确切结论。最近Ardigo等使用多标志物蛋白组学方法，联合使用多种趋化因子作为冠心病最佳预测模型，预测效果远远好于CRP，提示将来多种趋化因子联合检测作为“疾病的标签”有望成为冠心病诊断的新方法。

血清淀粉样蛋白A（SAA）是一种重要急性期反应蛋白，与CRP比较具更快速的反应。Kosuge等研究发现，不考虑CRP水平，SAA水平升高与NSTEACS 30天不良预后有关，提示对于ACS患者，SAA可能是比CRP更好的临床预后预测因子。

2易损斑块的生物标志物

非MMPs家族的细胞因子在斑块去稳定化过程中的作用值得关注。Heeschen等发现ACS患者血清PAPP-A升高与死亡或非致死性MI强相关，即使是在血清TnT正常的患者，提示PAPP-A可能成为临床上诊断ACS的生物标志物。MPO既是炎症也是斑块去稳定化的标志物。Baldus等发现，MPO升高的ACS患者死亡率和MI发生率升高，独立于TnT、CRP、sCD40L水平，提示有可能成为胸痛患者危险分层的潜在指标。最近发现新型金属蛋白酶ADAMTS家族，其中ADAMTS-1可能通过促进VSMCs迁移和抑制内皮细胞增殖而促进As的发生。

3 血小板激活的生物标志物

血小板激活、聚集在ACS发生发展的中心环节，一些细胞因子可作为血小板激活的标记物。ACS患者sCD40L水平升高，sCD40L对于ACS患者心血管事件发生率升高有预测价值。sCD40L同时参与血栓形成过程，可以用于早期评估血小板激活相关的斑块破裂。新近发现血小板激活与血浆SCUBE1升高相关，SCUBE1在血小板受刺激时，易位至血小板表面、裂解释放入血浆。血浆SCUBE1在健康者难以检测到，在ACS患者显著升高，提示SCUBE1可能是ACS时血小板激活的潜在标志物。

4心肌缺血损伤的生物标志物

肌钙蛋白cTn已经作为心肌坏死的“金标准”，心肌梗死的新定义使肌钙蛋白成为ACS诊断的核心和首选生物标志物。但其具有明显的滞后性，不利于冠心病尤其是急性冠脉综合症的早期诊断，心肌坏死的上游事件－心肌缺血的发现和心肌坏死的早期发现是临床亟待解决的问题，相关生物标记物的发现势必改善ACS的治疗及预后。

缺血修饰白蛋白(ischemia modified albumin，IMA)是近年来发现的新的心肌缺血标志物，具有极高的敏感性，在缺血发生3～10min浓度即升高。Aparci等最新研究证实了IMA能可靠预测ACS后的不良心脏事件。但其心脏特异性较低，因此，IMA作为诊断心肌缺血的标志物时应与cTnI、ECG等结合。糖原磷酸化酶同工酶(Glykogen Phosphorylase BB，GPBB)被认为是诊断心肌缺血的最为敏感的指标之一，在胸痛发作2～4h内开始升高，8h达到峰值，40h后恢复正常。GPBB能快速、灵敏地反映心肌缺血损伤或坏死，其敏感度明显优于Mb、CK-MB和肌钙蛋白T，但需与cTn结合使用以保证诊断ACS的准确性。此外有研究提示Resistin、Adiponectin等有可能成为心肌缺血损伤的标志物，但这些新的生物标记物的敏感性及特异性有待进一步明确。

5评估心血管风险和预后的生物标志物

BNP和NT-proBNP可以对ACS住院患者提供预后信息。2008年中西方专家BNP共识的要点中指出，BNP对于ACS患者死亡风险有很好的预测作用。BNP和NT-proBNP水平升高与ACS患者死亡率升高和不良临床预后相关。

BNP与肌钙蛋白联合应用可更有效预测ACS相关的心脏不良事件风险。

CystatinC由肾小球滤过而不被重吸收，血浆CystatinC升高与不良心血管预后、心脏及非心脏死亡相关，相对于血浆肌酐水平升高，血浆CystatinC升高可能是预测心血管风险的更敏感标志物，尤其在老年人群。

Osteoprotegerin（OPG）是肿瘤坏死因子受体超家族成员之一，Omland等[

]研究发现，根据TnI、CRP、BNP、EF调整后，OPG水平与死亡和心衰住院仍有显著相关性，因此提示血清OPG可能是预测ACS患者远期死亡和心衰的独立预测因子。此外，有研究认为Neopterin（单核细胞激活的一种可溶性标志物）、Angiogenin（内皮细胞的丝裂原），可能参与ACS的发生，并能够预测ACS患者不良事件的发生。

总之，关于一些生物标志物在冠心病患者的许多研究结论尚不一致，其临床意义也有争议，可能是单一标志物只能反映疾病的某一个环节，并不能反映疾病的整个过程。国内外学者提出联合检测多种生物标志物，用于CHD的早期诊断、危险分层及评估预后。

二）冠心病诊断的影像技术进展

1 无创影像学技术研究进展

无创技术主要包括超声心动图负荷试验、多排螺旋计算机断层摄像术（multisliced computed tomography, MSCT）、高分辨率核磁共振显像（magnetic resonance imaging, MRI）和核素显像，心脏CT的优势旨在冠状动脉成像，MRI则是判断心脏结构和功能的“金标准”，两者的优化组合有效的实现了无创性检查的优势互补。核素心肌灌注和代谢显像在心肌缺血和存活心肌判断中发挥重要作用。

1.1超声心动图负荷试验对冠心病的早期诊断、存活心肌的监测，再血管化病人的评价，以及心脏事件的预测等均有重要价值。过去的一年关于超声心动图对心肌血流储备和血流量的评价研究较活跃。Lachance等研究表明对冠心病患者在行CAG之前进行冠脉血流储备检查可最大限度的评价病变处的缺血，具有良好的敏感性与特异性，认为在抗缺血治疗不会影响多普勒超声心动图检查得出的CFR的预后价值[]。从而认为心肌血流量的定量负荷超声心动图是无创可靠评价冠心病的新方法。

1.2 MSCT 有关MSCT在冠心病诊断、治疗随访、危险分层及预后判定等多方面的研究依然是研究的热点。Di Tanna等、Gopalkrishan P等[]进行的荟萃分析表明，CTCA诊断冠心病的敏感性是93%，特异性是82%，阳性预测值是83%，阴性预测值是92%；低冠脉钙化积分患者CTCA的敏感性和阴性预测值分别是92%和99%,而对于高的钙化积分患者敏感性和阴性预测值分别是77%和89%。估计桥血管狭窄的敏感性和阴性预测值分别是97%和97%，支架内在狭窄的敏感性和阴性预测值分别是71%和93%。Nicol ED等研究发现低到中等程度可疑冠心病的患者中，当CTCA检测到≥70%狭窄时，Tc99m心肌灌注显像与CTCA检测地冠状动脉明显狭窄相关，故CTCA显示≥70%狭窄应被用来界定功能意义，而不是目前临床常用的50%。值得提出的是，现阶段以64排MSCT X线辐射剂量很大。更理想的前门控轴位扫描冠状动脉成像方式则能够更加显著的降低辐射剂量。

1.3 MRI 虽然MRI在冠状动脉成像上仍不及CT，但其较高的时间分辨率和组织分辨率，已成为评估心脏结构和功能的“金标准”鉴于钙化对CTCA的严重影响，而钙化在MRI无信号的特点，伴随着空间分辨率的提高，MRI有望更加准确并直接显示各种类型的管腔狭窄。此外应用MRI分子显像技术也可以对斑块成分进行标测，用来进行分子水平的成像，使MRI在易损斑块的识别上将会有更长足的发展。然而MRI对于冠脉等管径较小且受心脏、呼吸运动影响较大的血管的易损斑块的成像仍有较大局限性。

2 有创影像学技术对冠心病的诊断价值

有创技术包括传统的冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）、冠脉内超声检查（intravascular ultrasound, IVUS）、激光相干断层显像（optical coherence tomography，OCT）、虚拟组织成像（virtual histology,VH）、弹力图、温度图（热图像法测斑块温度）、近红外光谱法、拉曼光谱、血管内MRI和冠脉内血管镜等技术。血管内检查技术主要的价值是对血管壁和粥样斑块的组织结构、性质进行进一步深入研究与分析，更加科学的指导冠心病的预防和治疗。

2.1 IVUS　冠状动脉IVUS不仅能够实时提供血管腔的形态，而且能够显示血管壁的形态、结构和功能，是迄今为止从形态学方面诊断血管疾病的最理想的方法。易损斑块的检测与发现是近年来冠心病研究的热点，Ehara等发现IVUS，不仅通过识别纤维脂肪斑块和正性重构，还可通过识别点状钙化的类型来识别冠脉易损斑块。Von Birgelen等用IVUS比较ACS患者同一血管段中的破裂与非破裂斑块,发现前者具有较大的偏心性,血管呈现明显的正性重构。M.Gilard等以血管内超声作为诊断冠脉破裂的金标准，造影诊断冠脉破裂特异性高敏感性低IVUS-VH做为一种新的组织超声分析技术,根据各种组织有不同的频谱特征,从而区分出不同的斑块成分,并重建出虚拟组织学影像。Nair等研究表明IVUS-VH识别易损斑块其测量的准确值分别为：纤维斑块80%；混合性斑块81%；钙化斑块90%；软斑块86%，且与组织病理学分析对照精确度较高。表明该项技术能更灵敏地发现不稳定斑块(即薄纤维帽斑块)的存在和成分,有助于易损斑块的早期发现与诊断。

2.2 OCT 是近年来出现的一种新型血管内成像技术，其分辨率较IVUS更高，可检测65～70μm以下的影像，在诊断不稳定斑块早期发现急性冠脉综合征方面是目前其他机器设备所不能比拟的 。Kubo T等比较了OCT、IVUS和冠脉内血管镜评价急性心肌梗死患者罪犯病变的能力，发现OCT检出斑块破裂的比例为73%，明显高于冠脉内血管内镜47%和IVUS 40%。 OCT与背向散射技术和衰减系数相结合可更好地比较组织特征。表明此技术有望成为评价不稳定斑块、评估支架治疗效果的理想手段。

三、冠心病治疗进展

一）药物治疗进展

1抗血小板治疗

抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，但抗血小板药物在人群的作用有很大的多样性，部分患者在服用抗血小板后不能达到足够的血小板抑制程度，被称作“阿司匹林或氯吡咯雷抵抗”（clopidogrel resistance/clopidogrel non-responsiveness），因而新型抗血小板药物的开发一直是研究的重点。TRITON -TIMI -38研究在ACC2008年会上揭晓。结果表明，Prasugrel可使支架内血栓的发生率降低52%。表明Prasugrel是一种比氯吡格雷作用更快更强的血小板抑制剂。但Prasugrel虽可减少缺血事件，却增加主要出血事件，尤其对于年龄≥75岁，体重≥60kg，有卒中或TIA（短暂性缺血发作）病史的患者。在应用Prasugrel减少支架内血栓事件的同时要衡量其较高的出血风险。

DISPERSE2研究检验了口服的可逆性血小板p2y12受体拮抗剂AZD6140在非ST段抬高型ACS中的安全性和有效性。发现AZD6140有较氯吡咯雷更强的抑制血小板的作用，并且这种作用呈剂量依赖性。在安全性和耐受方面，AZD6140显示出与氯吡咯雷相似的出血风险，并且有降低心梗发生率的趋势（未达到统计学意义）。另外在研究中发现，AZD6140组有更多的病人出现呼吸困难和心动过缓，需要在进一步的研究中予以重视。

SCH 530348是口服的蛋白酶受体激动剂。该药在二期临床试验中显示出良好的安全性，并且其亚组分析可以在目前标准的抗血小板方案（阿司匹林+氯吡咯雷）基础上使PCI术后患者进一步获益。研究该药物有效性的三期临床试验TRACER及TRA-2P-TIMI50试验正在进行中。另外，处于研发节段的新的p2y12受体拮抗剂BX667及BX048在体外试验中也显示出很好的阻断ADP诱导的血小板聚集的作用。

发布于ACC2008的On-TIME2试验 (Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation 2 trial)是关于院外接诊时即开始应用高剂量的替罗非斑治疗能否改善STEMI患者临床预后的研究。研究结果显示：替罗非班组患者PCI术后1小时ST段回落﹥3mm者的比例明显高于对照组（44.3% Vs 36.6%, P=0.026）,而且替罗非班组患者PCI术后30天时严重心血管不良事件也要明显低于对照组(26.0% vs. 33.3%,P=0.013),同时替罗非班并没有增加患者严重出血事件的发生率(2.9% vs. 4.0%,P=0.363)。表明对于拟行直接PCI治疗的STEMI患者，尽早应用高剂量替罗非班治疗有助于改善患者的临床预后且不会增加出血事件的发生率。

2抗凝治疗

在今年的ACC会议中，ISAR-REACT 3临床研究是最为引人关注的内容之一。此项研究对比了比伐卢定和普通肝素用做PCI辅助抗凝药物时的临床效果，在该研究中，研究者共入选了4，570名拟行PCI治疗的、肌钙蛋白阴性的冠心病患者，发现比伐卢定组患者在术后30天时死亡、心梗、靶血管血运重建（TVR）等联合事件的发生率与普通肝素组患者基本相近,但比伐卢定组患者住院期间严重出血事件的发生率要明显低于普通肝素组患者(3.1%vs.4.8%,p =0.008)。相比于普通肝素，比伐卢定能够降低PCI患者住院期间出血事件的发生率，但在减少严重心脏不良事件上，比伐卢定并未显示出明显的优势。

3调脂治疗

1.JUPITER研究（Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin）旨在评估低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)正常 (<130mg/dl)，但超敏C-反应蛋白 (hs-CRP)( ≥2 mg/dl)

的人群应用瑞舒伐他汀能否获益。共入选17,802例无心血管病史的健康受试者，计划最长随访时间5年，但研究在随访1.9年时因活性药物治疗组受益显著而提前结束。瑞舒伐他汀可显著降低LDL-C<130 mg/dl且hs-CRP ≥2 mg/dl的健康受试者包括死亡在内的主要心血管事件发生率。现行指南并未推荐LDL-C<130

mg/dl的患者进行他汀治疗，因此该研究具有重要意义，

2.阿托伐他汀TNT研究eGFR最新分析：肾功能的改善与主要心血管事件减少相关。以往在采用阿托伐他汀80mg强化降脂与10mg常规降脂的TNT[]研究中肾功能显示有剂量依赖式的改善和心血管风险有剂量依赖式的降低。结果显示: 无论基线肾功能情况如何，eGFR的改善与MCVE降低具有高度相关性。该关系表现为剂量相关性。这是在所有他汀中第一次揭示肾功能改善与心血管事件降低之间存在强烈相关性。

3.AHA年会上公布了SEARCH试验（Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine）的初步结果。本研究显示，与20mg/d辛伐他汀治疗相比，为心肌梗死后患者应用80mg/d辛伐他汀不能更为有效的降低不良心血管事件发生率，但其发生肌病的风险却显著增加。这一结果与此前所完成的同类研究发现（如PROVE-IT/TIMI-22，TNT，A

to Z等）不相一致。其原因尚不清楚，其可能的解释之一是两组LDL-C水平相差较少（随访结束时仅相差14%）。

4.在今年的ACC会议上，ENHANCE试验颇为引人注意。共有720位患者入选，被随机分为2组：363位患者被指定为辛伐他汀组和357位患者为辛伐他汀-依折麦布组。两组之间低密度脂蛋白（LDL）胆固醇基础水平无显著差异（317.8:

319mg/dl;p=0.85）。ENHANCE试验结果发现基础LDL水平极高患者，如HeFH，联合辛伐他汀-依折麦布80/10mg治疗,在2年时间平均颈动脉IMT与单独大剂量辛伐他汀80mg治疗相比无显著差异，虽然两组LDL胆固醇均有显著下降。两组在心血管死亡率、非致命性心肌梗死、非致命性卒中以及需要再血管化治疗的发生率上无显著差异，不良事件发生率相似。提示辛伐他汀-依折麦布联合应用的可行性需进一步研究验证。

二）冠心病介入治疗的进展

随着2006年、2007年关于药物支架安全性的讨论尘埃落定，关于DES时代复杂病变的PCI治疗成为2008研究的热点。

1无保护左主干病变PCI治疗

外科治疗一直被认为是左主干病变的首选治疗方法。而介入治疗左主干病变的安全性及有效性一直备受质疑，目前ESC及AHA/ACC/SCAI指南仍将外科旁路移植术作为左主干病变的标准治疗，而介入治疗仅定位于不适合行外科旁路移植手术高危患者的替代治疗。

越来越多的临床试验结果表明支架置入治疗无保护左主干病变的近中期疗效可与外科旁路移植手术相媲美，正是这些令人鼓舞的研究结果使外科旁路移植术是左主干病变唯一标准治疗的观念受到了前所未有的挑战。韩国著名的介入心脏病学者Park S.J等在《新英格兰医学杂志》上发表了一组目前最大样本的关于支架置入治疗左主干病变多中心注册队列研究的长期随访结果。在2240例左主干病变患者中，1102例患者行支架置入术，1138例行CABG术，并尽可能使用内乳动脉桥。在3年随访期中，支架置入组死亡率与CABG组相似（7.8% Vs 7.9%，P=0.61），联合终点事件（死亡、Q波心肌梗死及中风）发生率两组无差异。靶血管再次血管重建率支架置入组高于CABG组（12.6% Vs 2.6%，P<0.001）。其中BMS组靶血管再次血管重建率高于DES组（17.5% Vs 9.3%，P<0.001）。这一研究结果再次表明支架置入治疗左主干病变具有良好的长期有效性及安全性，但靶血管再次血管重建率高依然是其缺憾。

2008年最引人注目的是刚刚完成的SYNTAX研究结果，Syntax研究中>30%的入选患者为无保护左主干病变，一年随访结果发现，与CABG相比，紫杉醇洗脱支架治疗左主干的MACCE发生率与CABG组相当（15.8%vs 13.7%,P>0.05），且孤立左主干及合并单支病变者，支架置入组MACCE发生率稍低于CABG组（7.5% vs 13.2%）。既往担忧随着支架置入后内膜增生最大化时突发心脏事件增高的现象并没有出现。表明左主干病变TAXUS支架置入与CABG具有相当的安全性与有效性。

2多支病变的PCI治疗：

多支病变采用何种血管重建治疗方式一直是争论的焦点，既往发表的ARTS, ERACI-II, MASS-II研究均得出PCI与CABG组死亡、心肌梗死和卒中发生率相似，但PCI组的靶血管再次重建率明显高于CABG组。但最近在ESC上公布的SoS试验是比较PCI和CABG术对多支冠脉病变患者临床效果的大规模随机对照试验。由11个国家53个研究中心随机选取的988例具有多支冠脉病变的患者，被随机分配为PCI术和CABG术组。6年的中期随访发现随机分配在PCI组患者中有53例（10.9%）死亡而CABG组为34例（6.8%）。接受CABG术进行血运重建的患者，较PCI术组患者在生存率方面仍存在着持续的优势，此研究结果与其它关于冠脉支架术和冠脉搭桥术效果相比较的试验所得研究结果不一致。

最近，Daemen,J等对多支病变PCI与CABG的对照研究（ARTS, ERACI-II,

MASS-II及SoS）进行荟萃分析，本项荟萃分析共纳入4项临床试验（N=3051），这些试验观察了PCI（支架置入）和CABG治疗多支冠脉病变患者术后5年的相对安全性和疗效。发现PCI组和CABG组的患者术后5年的死亡、心肌梗死和卒中的累积发病率相近（16.7% vs 16.9%， P=0.69）。但是，PCI组需要再次介入治疗的患者比例显著高于CABG组（29.0% vs 7.9%；P<0.001）。未发现不同亚组患者之间（包括糖尿病患者和三支血管病变患者）存在疗效的差异。该项荟萃分析提示PCI（支架置入）和CABG的远期安全性相近。但是，由于CABG组需要再次介入治疗的患者比例较低，使得术后5年CABG组总体的主要不良心脏事件和心血管事件的发生率显著低于PCI组。

最近公布的SYNTAX试验（90%以上为多支病变）发现紫杉醇洗脱支架与CABG的30d与12个月死亡率均相当。与CABG相比，紫杉醇洗脱支架的卒中发生率更低（0.6% vs 2.2%，P=0.003）。将SYNTAX试验中死亡、MI与卒中等安全终点联合进行分析发现，紫杉醇洗脱支架与CABG的总体安全终点事件发生率无差异（7.9% vs 6.4%，P=0.39）。然而，PCI的再次血管重建率却依然高于CABG（5.9% vs 13.7%，P<0.0001）。

在SYNTAX试验中，Serruys等在以往多套冠状动脉病变评分与分类系统的基础上，结合专家共识，开发出一套新的病变评分系统，即SYNTAX积分。SYNTAX试验发现，病变风险积分与PCI的结果关系密切，而CABG的结果则不受积分的影响。将SYNTAX积分用于多支病变，有助于识别能更多从DES获益的患者。采用SYNTAX积分进行分层分析显示，在积分较低（0～22）的3支病变患者，PES与CABG的12个月主要不良心脑血管事件（MACCE）发生率相当（17.3% vs 15.2%，P=0.66）；而在积分中度（23～32）与较高（≥33）的患者，PCI的12个月MACCE发生了均显著高于CABG（中度：18.6% vs10.0%，P=0.02；较高：21.5% vs 8.8%，P=0.002）。通过SYNTAX积分甄别为PCI低危、高危患者，分别进行PCI或CABG治疗，通过内外科协作，为患者提供最佳治疗方法可能是未来的发展方向。

3分叉病变的PCI治疗

冠状动脉分叉病变约占所有冠状动脉介入治疗( PCI)病例的15%左右。由于受分支血流动力学影响,该部位容易发生动脉硬化；受分支血管开口解剖特征、管径大小及斑块特征影响,分叉病变的治疗操作费 时、技术复杂、再狭窄率高,一直是介入医生面临的挑战之一。今年的TCT大会上公布了BBC ONE(British Bifurcation Coronary study: Old, New and Evolving strategies)试验的结果。该试验纳入500名分叉病变的患者，随机分为简单策略组和复杂策略组，简单策略组的患者在主支血管行药物涂层支架（DES）植入术并对吻扩张、T形支架技术和必要时分支支架植入术(n=250)；而复杂策略组用culotte或crush技术覆盖全部的病变(n=250)。两组患者的基线特征没有明显差别。随访9个月，结果显示，简单策略组的死亡、MI或TVF等初级复合终点明显优于复杂策略组 (8.0% vs.15.2%; P=0.009)。复杂策略组的主要不良心脏事件(MACE)明显高于简单策略组(7.6% vs. 2.0%, RR 3.8, 95% CI,1.5-10.0, P = 0.003)。BBC

ONE研究的结果再一次表明，在分叉病变的处理中，应遵循越简单越好的策略，而必要时T支架置入术是双支架置入的首选术式。

4急性心肌梗死的直接PCI治疗：

直接PCI术的主要目的是改善心肌灌注和挽救濒死心肌，除了进一步缩短D2B时间外，另外需要关注的是：

1）血栓抽吸装置是否有临床获益？血栓抽吸装置作为支架置入前的辅助治疗研究较多，X－TRACT、REMEDIA等研究均提示采用血栓抽吸能明显降低无复流及远端微栓塞发生率，改善靶血管的血流状况，但对MACE事件发生率、死亡率等无明显改善。最近TAPAS研究结果表明在急性心肌梗死直接PCI中，血栓抽吸能改善临床预后，提示支架置入前血栓抽吸可能是处理血栓病变一种有发展前景的治疗策略。最近对血栓去除装置在AMI直接PCI中的应用结果进行了荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其它机械斑块去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。

2）DES能否常规应用于直接PCI术中？DES常规用于直接PCI是DES的off-lab应用，其安全性一直备受争议。在过去的一年中，有较多比较DES与BMS应用于急性心肌梗死安全性及有效性的报道，这些研究多是一些小样本的随机研究或注册研究，但得出的结论基本相似，即DES置入后MACE事件发生率与BMS相似或稍低，但靶血管再次血管重建率低于BMS组，提示DES置入治疗AMI具有良好的近中期安全性和有效性。但最近报道的REAL 注册研究发现[ ]，与BMS组相比，DES置入治疗AMI术后3年MACE事件发生率呈现升高的趋势。应而有很多专家提议，在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察证实其安全性和有效性。

5支架内血栓及支架断裂

在DES时代，如何降低支架血栓形成是有待解决的问题。Laurent等人采用VASP(vasodilator-stimulated phosphoprotein)指数检测血小板活性，来调整氯吡咯雷剂量，使VASP检测组92%的患者达到了目标值（VASP指数 <50%），随访一个月，在VASP检测组支架血栓的发生率明显少于对照组(0.5%vs4.7%,P=0.01)，主要心血管事件也少于对照组（0.5%vs8.9%，p<0.0001）,出血事件在两组中相当。该研究提示有效的抗血小板治疗对预防支架内血栓具有重要的意义。因而，对于高危患者（左主干病变、分叉双支架及多支病变），应强调抗血小板治疗疗效监测。

近来有关药物支架断裂（stent strut fracture）的报道逐渐引起人们的注意。。由于定义及研究人群的差异，各个研究结果显示的支架断裂发生率不等（2.6%～3.2%），但大多数研究显示SES支架断裂的发生率要显著高于PES支架一般认为血管内超声检测支架断裂的准确率要高于冠脉造影。支架断裂在DES中较BMS中多见可能与BMS较少用于弥漫长病变及发生于BMS植入后明显的内膜增生可以掩盖支架断裂的形态有关；而SES支架较PES支架断裂常见的原因可能与支架结构（SES支架为闭环结构，而PES为开环结构）以及SES 支架更好的不透X线的特性有关。有报道认为支架断裂与支架内再狭窄有关，但是并不增加MACE的发生率其预后及处理方式尚需要进一步的研究。