冠心病规范诊断的基本要点有哪些？

　　冠心病规范诊断的基本要点有哪些？
顼志敏

　
　　现在许多医院尤其是基层医院，在冠心病诊断方面奉行着“宁可错判一千，决不放过一个”的政策，当看到心电图有T波低平或倒置，或者ST段轻度下移，均诊断为“心肌缺血”，给患者随便带上冠心病的帽子；也有人将室早、房早等心律失常，若出现在年龄大者就诊为冠心病，对年轻者则诊断为心肌炎；还有人不详细询问病史及鉴别症状，只要患者有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。因此，每年有成千上万的人被误诊为冠心病，其实他们是“假冠心病”！然而，另一方面，有些表现不典型的“真冠心病”又往往被漏诊。

　　可见，冠心病的规范诊断至关重要，是合理治疗的前提。建议诊断中注意以下几点：

　　1.典型的缺血性心胸痛：胸骨后，手掌大小，阵发性（1~15分钟/次），钝闷痛，劳累可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。

　　2.心电图动态改变，尤其心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，但阳性率不高，大约只有30%~40%左右在心绞痛发作时才有心电图相应的缺血性改变；心绞痛缓解后心电图可以恢复正常；有时也可出现无痛性心肌缺血改变。所以，心绞痛这一主观症状与心电图缺血性ST段下降并非总是同时出现。对于那些多年或多月心电图无动态改变的“ST-T”改变，大多数不是由于冠脉血管性缺血引起，而是可能由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。

　　3.若静息心电图无缺血证据，可动态监测（12导联Holter）无痛性或有痛性缺血，也可用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺或潘生丁或腺苷激发试验，核素心肌扫描等等。这些运动试验的诊断准确性约80%左右，存在10%~20%的假阳性或假阴性率。但切记不稳定心绞痛不宜做运动试验，此时冠造更安全些。

　　4.最准确而直观的诊断属冠脉造影，约有99%的准确性，可使≥200微米直径的冠脉显影。但对于痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据。

　　5.在形态与功能上综合判定冠脉狭窄情况的检查，近年来冠脉内超声的应用渐多，可以准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性和危险性，也可有助于PCI治疗选择及其疗效监测。

　　6.诊断冠心病宛若法律上破案一样，一定要掌握充分的证据，具有典型的缺血性症状和/或上述客观检查证据，确诊不难。然而，对于某些不典型或证据不足者，宁可：“诊断从宽，治疗从严”，即暂不要戴上冠心病的帽子，先按冠心病治疗，同时进一步设法寻找冠心病证据，指导选择规范的治疗方案。

诊断至关重要，严格把握。

诊断至关重要，严格把握。