心血管病合理用药系列问答

心血管病合理用药系列问答


摘自中国医药报

　　□ 顼志敏

　　问

　　如何正确认识冠心病和冠脉病？

　　答

　　以前的国内教科书及ICD编码均把冠心病作为“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称，且要求病历中必须写全称。本人认为，此提法不尽完全，冠心病应该是“冠状动脉性心脏病”（Coronary Heart Disease, CHD）的简称。尽管冠心病中绝大多数（95%以上）由粥样硬化病因引起，但还有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形等所致。

　　另一方面，以前国内许多学者将冠状动脉造影（简称冠造）显示狭窄≥50%诊为冠心病，可能也不妥当。文献报道，2/3的急性心肌梗死患者的梗死相关的冠脉狭窄不足50%；其次有些冠造<50%病变行冠脉内超声检查，其狭窄可能会超过50%、而且为有意义的病变。因此，仅仅用冠造形态学诊断容易引发误区。

　　综合文献及经验，以下建议供参考：

　　1.冠心病的概念：冠状动脉结构和/或功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的一组临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。

　　2.对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠脉狭窄<50%的患者，应该诊断为冠状动脉（粥样硬化）病（Coronary Artery Disease, CAD），简称冠脉病。一旦出现了心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），CAD便转变成为了CHD。然而，所有的CHD应该同时就是CAD。

　　3.可以说冠脉病是冠心病的早期病变，而且，前者的临界性狭窄性粥样硬化斑块大多属于软斑块，更不稳定，更容易破裂，更易导致急性冠脉综合征的突发，故其具有更高的危险性。因此，对于冠脉病更应该引起高度重视，尽早发现，尽早防控，这是今后冠心病/冠脉病防治的进展方向。

　　问

　　冠心病规范诊断的基本要点有哪些？

　　答

　　现在许多医院尤其是基层医院，在冠心病诊断方面奉行着“宁可错判一千，决不放过一个”的政策，当看到心电图有T波低平或倒置，或者ST段轻度下移，均诊断为“心肌缺血”，给患者随便带上冠心病的帽子；也有人将室早、房早等心律失常，若出现在年龄大者就诊为冠心病，对年轻者则诊断为心肌炎；还有人不详细询问病史及鉴别症状，只要患者有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。因此，每年有成千上万的人被误诊为冠心病，其实他们是“假冠心病”！然而，另一方面，有些表现不典型的“真冠心病”又往往被漏诊。

　　可见，冠心病的规范诊断至关重要，是合理治疗的前提。建议诊断中注意以下几点：

　　1.典型的缺血性心胸痛：胸骨后，手掌大小，阵发性（1~15分钟/次），钝闷痛，劳累可诱发，休息或舌下含服硝酸甘油可缓解，有时伴随咽喉、牙及头痛，或左上肢麻木及疼痛。

　　2.心电图动态改变，尤其心绞痛发作时ST段水平或下斜型降低≥0.1mV，但阳性率不高，大约只有30%~40%左右在心绞痛发作时才有心电图相应的缺血性改变；心绞痛缓解后心电图可以恢复正常；有时也可出现无痛性心肌缺血改变。所以，心绞痛这一主观症状与心电图缺血性ST段下降并非总是同时出现。对于那些多年或多月心电图无动态改变的“ST-T”改变，大多数不是由于冠脉血管性缺血引起，而是可能由于高血压、心肌病等心肌细胞肥厚的细胞性缺血所致。

　　3.若静息心电图无缺血证据，可动态监测（12导联Holter）无痛性或有痛性缺血，也可用激发试验诱发，包括平板或踏车运动试验，多巴酚丁胺或潘生丁或腺苷激发试验，核素心肌扫描等等。这些运动试验的诊断准确性约80%左右，存在10%~20%的假阳性或假阴性率。但切记不稳定心绞痛不宜做运动试验，此时冠造更安全些。

　　4.最准确而直观的诊断属冠脉造影，约有99%的准确性，可使≥200微米直径的冠脉显影。但对于痉挛性或微血管性缺血（X综合征）不能获取直接证据。

　　5.在形态与功能上综合判定冠脉狭窄情况的检查，近年来冠脉内超声的应用渐多，可以准确判定不规则狭窄或功能性狭窄情况以及粥样硬化斑块的稳定性和危险性，也可有助于PCI治疗选择及其疗效监测。

　　6.诊断冠心病宛若法律上破案一样，一定要掌握充分的证据，具有典型的缺血性症状和/或上述客观检查证据，确诊不难。然而，对于某些不典型或证据不足者，宁可：“诊断从宽，治疗从严”，即暂不要戴上冠心病的帽子，先按冠心病治疗，同时进一步设法寻找冠心病证据，指导选择规范的治疗方案。（待续）

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