病历讨论

为了足进学习 勾通与交流,对这份新近出院的病历进行分析.大家可以充分地分析,发表己见,目的是学习.
     患者,女,84岁.农民.2012年1月19日14点15分入院.
    代主诉;咳嗽,纳差2天,胸闷呼吸困难1天.
    现病史:2天前患者因受凉出现咳嗽 咳痰,为少量褐色痰,纳差,伴恶心呕吐,呕吐物为胃内容物.1天来病情加重,自觉胸闷,气喘,呼吸困难,未测体温,无咯血,黑便,腹泻,无头痛头晕及意识障碍,在当地给予药物治疗,具体名量不详,疗效不佳.
    既往史;慢性支气管炎病史40年,表现为气喘咳嗽,症状时轻时重,1月前胃病,消化道出血 贫血,在我院住院治疗,住院期间输血4单位,无冠心病,高血压,糖尿病史,无肺结核及肝炎等传染病史,无重大外伤史及手术史,对青霉素过敏,表现为过敏性休克.无不良嗜好.
    入院查体:体温37.5度C,P 96次/分,R 20次/分,BP 165/89mmHg,发肓正常,营养欠佳.神志清,精神差,慢性病容,贫血喘息貌,平车带液吸氧推入病房,半卧位,查体合作.全身皮肤粘膜苍黄,未见皮下出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大.双眼睑轻度水肿,睑结膜苍白,球结膜轻度水肿,巩膜无黄染.双侧瞳孔等大等园,直径约3mm,对光反应灵敏.耳鼻无异常分泌物.口唇紫绀,咽腔充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,肝颈脉回流征阴性,颈动脉搏动正常,未闻及血管杂音.桶状胸,双侧呼吸运动增强,未触及胸膜摩擦感及捻发感.双肺可闻及大量哮鸣音及湿罗音.心前区无隆起,心尖搏动不能明视,未触及震颤及心包摩擦感.心界向左侧扩大.心率102次/分,节律不齐,心音较弱,部分被湿罗音掩盖.各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹膨隆,触之软,上腹轻压痛,无反跳痛,莫非氏征阴性.肝脾胁下未触及,移动性浊音阴性.
入院各项检查如下:
超声:双侧胸腔积液.
血生化:谷丙转氨酶181单位/L,尿素9.27mmol/L,肌酐85umol/L,二氧化碳结合力44.3mmol/L.钠离子148mmol/L
血常规:WBC 5.8×109/L,NE% 69.9,RBC 3.4×1012/L,HGB 84g/L,PLT 183×109/L.
胸水镜检:黄 微浑.镜检红细胞++。
心电图:房性心动过速,室上性早搏,T波异常(v6)。
入院诊断:1冠心病,心衰,心功能4级;2肺炎;3慢性喘息性气管炎急性发作;4贫血原因待查5高血压病。
治疗计划:减轻心脏负荷(呋塞米 硝普钠应用)解经 平喘 抗感染;(糖皮质激素 多索茶咸 头孢菌素等应用);完善相关检查。
长期医嘱
用药日期                                                  停药日期
1月29日  生理盐水100ml＋泮托拉唑针40mg/ ivgtt qd
          甲氧氯普胺针 10mg  im  bid                         1月22日
          5%葡萄糖液250ml＋维生素C 3.0＋维生素B6 0.2/ ivgtt qd
          生理盐水5 ml＋氨溴索针30mg/ iv bid                  1月25日
          生理盐水100 ml＋奈替米星针0.1/ ivgtt q12h          1月30日
1月20日  生理盐水100 ml＋头孢哌酮舒巴坦针2.0/  ivgtt q12h    2月7日
1月21日 莫沙比利片5mg tid po
          螺内酯片 20mg qd po
          呋塞米片  20mg qd po
         地戈辛片0.125mg qd po
1月22日 柴银口服液 20ml bid po
         引哚美辛片12.5mg sos po
1月24日5%葡萄糖液50ml＋硝普钠针25mg＋多巴胺针60mg/专路避光泵入3ml/h q8h×3 1月30日
         生理盐水20 ml＋氨茶碱针0.125/ iv bid  15’     2月7日
5%葡萄糖液250ml＋左氧氟沙星针0.4/ ivgtt qd           2月7日1月26日
呋塞米针20mg iv bid                              1月27日
麻仁丸   3.2  tid po
1月26日 胺碘酮片0.2  tid po
1月29日5%葡萄糖液50ml＋甲强尼针40mg/ ivgtt q6h×2         2月1日
1月30日5%葡萄糖液50ml＋硝普钠针25mg＋多巴胺针60mg/专路避光泵入3ml/h q8h×2 1月30日
         5%葡萄糖液100ml＋多索茶碱针0.2/ ivgtt bid
         低分子肝素钠针4250u ○h q12h
1月31日 乳果糖口服液10mltid po
           5%葡萄糖液100ml＋还原型谷胱苷肽针1.2/ ivgtt qd  2月5日
2月1日  5%葡萄糖液50ml＋甲强尼针40mg/ ivgtt qd         2月3日
         5%葡萄糖液50ml＋硝普钠针25mg＋多巴胺针60mg/专路避光泵入3ml/h 2月3日
2月2日5%苏打溶液漱口 tid
2月4日5%葡萄糖液250ml＋酚妥拉明针20mg/ ivgtt qd
2月8日 氟康唑液100 ml ivgtt qd
        生理盐水10ml＋氨溴索针30mg/ iv bid   
2月11日 生理盐水100 ml＋头孢吡肟针2.0/  ivgtt q12h
         5%葡萄糖液250ml＋依替米星针0.2/ ivgtt qd  
2月13日 氯化钾缓释片 1.0 bid po
临时医嘱                                                                                                        治疗过程中用药的日期
1月19日5%葡萄糖液500ml＋ 水溶 脂溶各2支＋氯化钾针10ml ivgtt 见尿补钾      
         呋塞米针20mg iv  ○20日 ○22日 ○27日 ○31日各1次
        5%葡萄糖液20ml＋ 去乙酰毛花苷针0.2mg iv 15’ ○20日 ○22日 ○23日 ○24日各1次
        生理盐水20 ml＋氨茶碱针0.125/ iv bid  15’ q6h×2  ○20 日○22日 ○23日各1次
        地塞米松针10mg iv st bid ○20日○22日○27日各qd
        5%葡萄糖液50ml＋硝普钠针25mg/专路避光泵入3ml/h ○20日bid ○22日qd ○23日bid ○24加多巴胺针60mg bid
1月22日  5%葡萄糖液100ml＋ 特布特林针0.25mg  ivgtt ○23日 ○25 日
5%葡萄糖250ml＋ 氯化钾针5ml＋硫酸镁针5ml  ivgtt
1月23日 甲氧氯普胺针 10mg  im  st   ○27日 ○30日
          生理盐水100 ml＋格拉司琼针3mg  ivgtt ○27日 ○28日 ○29日
          5%葡萄糖液100ml＋ 参脉针60ml  ivgtt
1月24日5%葡萄糖液50ml＋ 参脉针60ml  ivgtt
         5%葡萄糖液50ml＋甲强龙针40mg ivgtt  ○25日 ○26日
         5%葡萄糖液50ml＋胺碘酮针0.3  ivgtt 专路泵入 ○25 日○27日bid ○28日tid ○29日
1月25日5%葡萄糖液100ml＋ 特布特林针0.5mg  ivgtt ○26 日○27日q4h×3
1月27日5%葡萄糖液20ml＋ 去乙酰毛花苷针0.2mg iv 15’ q6h×3
         5%葡萄糖液50ml＋硝普钠针25mg/专路避光泵入5ml/h
          氯化钾针10ml×10支 1支 q2h×10  po
        5%葡萄糖液100ml＋甲强龙针80mg ivgtt  ○28日bid
1月31日 脂肪乳250ml ivgtt
2月4日  18AAA氨基酸液500ml ivgtt
2月5日  呋塞米针20mg iv  ○7 日○8日○9日 ○10 日每次都用于白蛋白之后
2月7日 白蛋白液10g ivgtt   ○8日○9日 ○10日
2月7日 甲氧氯普胺针 10mg  im  st  ○9日 ○10日
2月13日5%葡萄糖液100ml＋甲强龙针80mg ivgtt     ○14日
         5%葡萄糖液500ml＋ 维生素C针3.0＋维生素B6 针0.2＋氯化钾针15ml ivgtt专路输入
         氯化钾针10ml q2h×4  pod  ＋10ml q4h×4 po  鼻饲
          5%葡萄糖液50ml＋米力农针20mg  泵入 3ml/h   ○14 日○15日
         5%葡萄糖液50ml＋纳络酮针2mg ivgtt      ○14日
2月14日5%葡萄糖液5ml＋托拉塞米针20mg iv   ○15日
患者住院期间的体温情况:
1月19日入院后380C  
1月22日      380C
1月23日-1月24日  37.20C
1月26日-1月29日  36.90C   以后36.20C-36.0 0C
治疗过程中患者的各项检查记录如下:
1月26日 超声:双侧胸腔积液.
2月11日 超声:双侧胸腔积液.
1月20日 血生化:谷丙转氨酶419U/L 谷草转氨酶623 U/L 总蛋白59.6g/L  白蛋白35.2 g/L 球蛋白24.6 g/L 乳酸脱氢酶777 U/L (115-220) α-羟丁酸脱氢酶344 U/L (72-182) 肌钙蛋白ng/ml1.96(0-1.7)
1月27日 血生化:尿素8.87mmol/L 肌酐97umol/L 尿酸358 umol/L
2月1日 血生化: 谷丙转氨酶14U/L 谷草转氨酶32 U/L尿素12.64mmol/L 肌酐103umol/L 尿酸299 umol/L总蛋白59.6g/L  白蛋白35.2 g/L 球蛋白24.6 g/L
二氧化碳结合力: 1月19日   44.3 mmol/L (正常值20-29)
                    1月23日   50.7 mmol/L
                    1月27日   60.4 mmol/L
                    2月1日    65.6 mmol/L
                    2月5日    50.6 mmol/L
                    2月13日   53.5 mmol/L
血常规:1月23日WBC 4.06×109/L,NE% 71.4,RBC 3.46×1012/L,HGB 85g/L,PLT 102×109/L.
      2月13日WBC 7.16×109/L,NE% 86.1,RBC 3.49×1012/L,HGB 89g/L,PLT 92×109/L.
血沉: 1月20日  22mm/h
血电解质 1月23日 氯离子92 mmol/L
         1月27日 氯离子81 mmol/L 钾离子3.3 mmol/L
2月1日  氯离子84mmol/L 钾离子3.4 mmol/L
2月5日  氯离子88mmol/L
2月13日 氯离子83mmol/L 钾离子2.4 mmol/L
2月2日  口腔分泌物查出 霉菌阳性
心电图:
1月19日 房性心动过速 室上性早搏 T波异常(V6)
1月22日 窦性心动过速 偶发室上性早搏 显著ST段压低 T波异常
1月23日 房性心动过速 中度ST段压低T波异常
         1月25日 频发室性早搏 中度ST段压低
    患者入院4小时后出现意识不清,经抢救,病情相对稳定.住院期间持续吸氧.2月16日放弃治疗.
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1诊断是否正确  2 用药是否合理
不拘一格,各发其见.

这种记录，世界最牛的专家也不能给你正确的答案。临床如果都是这些数据累计，就不要医生了。