专家称破除以药补医需完善药品招标采购

切实发挥医保补偿的重要作用

　　在取消药品加成过程中，实行基本药物制度后，如何完善补偿政策和支付制度，最为关键。

　　无论支付体系如何调整，关键还在于降低老百姓的负担。四川省在基层政府办医疗机构推行基本药物制度时，曾创新医保补偿方式，实施“四费合一”，将挂号费、诊察费、注射费、药事服务费等统一为10元，并全部由新农合报销。此举不仅弥补了医院药品收入减少的部分，更减轻了老百姓就医负担。

　　专家认为，破除“以药补医”，需要进一步完善药品招标采购，改革完善医保付费制度，减轻患者和全社会的医药负担，并确保医保基金安全。

　　北京市卫生局局长方来英介绍，北京将探索公立医院供应链管理新模式，建立医保资金总额预付制，实现医疗费用硬约束。试点医院以上一年度发生的实际费用为基础，适当考虑增长因素，确定下一年度医保定额管理指标，节余奖励，超过定额的费用医院要按比例负担，超过费用越多医院分担的比例越高。同时推进按病种分组付费改革，确定108个试点病种组的定额支付标准，规范医疗行为和收费行为。

　　北京友谊医院院长刘建、朝阳医院院长封国生等认为，为应对医保资金总额预付制和按病种付费等硬约束，医院将建立内部考核机制，主动加强管理、控制成本、规范行为，合理控制医疗费用，为保障医保基金安全和提高使用效率作出贡献。

　　探求建立药事服务补偿机制

　　早在2009年，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》就提出，要推进公立医院补偿机制改革，可通过提高医疗技术劳务的收费价格、增设药事服务费等途径来补偿。

　　四川省医学科学院卫生政策与信息技术研究所所长郑小华说，目前，我国“重药轻医”的价格体系仍未根本改变，对医务人员提供的医疗服务定价过低。要从根本上解决公立医院“以药补医”问题，必须进一步提高医疗服务的收费水平。

　　但药事服务费的标准应当定为多少，仍然需要探索。郑小华说：“按处方价格确定药事服务费，可能导致医生多开价格昂贵的药物，少开价格低廉的药物；按照处方药品项目数确定费用标准则有可能带来大处方；根据药品类型确定费用标准则有可能导致选择性用药。”根据国外收取药事费的做法，他认为按就诊次数确定药事服务费较为合理。

　　北京大学医学部护理学院教授尚少梅通过大量数据分析后得出结论：目前北京市公立医院的护理收费绝对额低，收费标准10多年未作出调整，已远低于其他护理服务机构的收费标准，护理收入占医院收入的比重也非常低。北京市某三甲医院有1000多名护士，每年护士的工资奖金等需1.2亿元，但全年护理收入仅2000多万元。

　　北京市卫生局2010年公布的医院成本核算数据显示，超过50%的医疗项目存在不同程度的亏损。北京曾对8家三级医院进行调查，共核算医疗项目18257项，其中盈利的43%，亏损的为57%。从总体收益看，8家医院都呈现较严重的亏损状态，盈利的医疗项目收益不能弥补亏损的医疗项目带来的损失。

　　据了解，今年将开始实施的《北京市公立医院改革试点方案》提出取消“以药补医”，建立医事服务费制度。但这一方案还有待北京市委市政府正式批准。方来英表示，采用“医事服务费”一词，而不用“药事服务费”概念，也意在切断医院收入与药品的关系。北京将在友谊医院、朝阳医院率先试点医药分开。药品收入等量平移至医事服务费。只要医院门诊量与过去持平，收取的医事服务费与过去的药品收入会基本相当；门诊量如增加，医院收入还会更高。封国生表示，医事服务费代替药费成为医院主要收入，能充分体现医疗服务价值；医事服务费按医师职级确定，能合理体现医务人员技术、能力和劳力价值，鼓励医生通过提高水平增收。

　　信息化建设为破解“以药补医”助力

　　信息化也是规范医疗行为的有效途径。遵义市第一人民医院2007年引入医院信息管理HIS系统，经过不断升级完善，现在一个病人从入院到出院，他的医嘱、开了哪些药、动了什么手术、得到哪些护理、医疗价格等情况，在系统中一目了然，病人在医院的触摸查询系统中也可查询到。

　　遵义市第一人民医院信息科科长邱华说，HIS系统是一个智能系统，医生开的药是禁忌用药、不推荐使用药还是重复用药，系统都会亮灯做出评估，而医院组建药事管理委员会、病历质量管理委员会、临床路径管理办公室等，由老专家、科室主任等每天对HIS系统进行监控和抽查。

　　“比如，我们要求门诊处方不能超过5种药品，药品金额也有限制，否则就是大处方。我们的药事管委会专家只需在系统中输入金额，经系统自动过滤，超标的处方很容易被筛查出来，违规的医护人员会受到处罚，有效切断不合理用药。”邱华说。

　　然而，一些地方存在的信息化短腿也制约着基层的监管能力。贵州许多县乡地处山区，交通不便，实行乡村医疗一体化管理后，乡镇和县里要通过网络及时掌握村卫生室用药、新农合报销等情况，如何提高这些地方基层卫生机构的信息化程度就成了迫在眉睫的问题。

　　据贵州省医改办统计，截至2011年8月，全省基层卫生机构仅有电脑6516台，大部分村卫生室缺乏网络接入条件，新农合报销仍采取手工统计方式，难以对其基本药物的使用、管理、报销等形成有效监管。对此，贵州省已开始着手解决这一问题。

　　科学考核、提升医疗服务质量是根本路径

　　一些医疗机构也通过强化内部管理、建立科学考核制度、着力提升医疗和服务质量、加强职业道德教育等手段，对破除“以药补医”进行积极探索，并取得了良好效果。

　　近10年来，贵州省人民医院妇产科的药占比一直控制在20%以内，科室主任梁文通告诉记者：“发现问题扣医务人员奖金不是长远之策，关键是要帮助他们树立善待病人的价值观，并保证他们的合理收入。”

　　梁文通自有一套办法：通过医院品牌和贵州各地的计生委联系，下派医务人员帮助地方上培训计生委的干部，还组织参与省内相关大型妇幼健康普查。

　　“我们不靠卖药品，而是靠自身的业务技能来增加收入。”梁文通说，“医务人员收入不但没有丝毫降低，而且在基层交到了许多朋友，自我价值得到了实现，慕名而来就诊的病人源源不断。”

　　北京市将建立以公益性为核心的公立医院绩效考核制度，患者满意度、预约挂号率、医生日均门诊接诊数量、平均住院天数、诊断符合率、抗生素使用不合格发生率、院内感染发生率、次均费用增长率、医疗纠纷发生率、成本控制率等成为关键考核指标。院长和医院不再以创收为主要目标，而是全力提升医疗服务质量、水平、效率和患者满意度，医院的公益性会极大增强，医院和医生的社会形象会有更大提升。

　　日本是如何做到医药分开的

　　♦ 半月谈驻东京记者蓝建中王一凡

　　在商业社会基础上发展起来的欧洲，早在13世纪就出现了诊疗和药品行业分离的法律。所以对于欧美国家来说，先找医生开处方，再找药剂师开药，早已顺理成章。但对于历经数千年中医传统的一些东亚国家来说，将原本一体的诊疗和药品行业剥离，建立现代医疗制度，必然牵扯复杂的利益关系。日本经过几十年的努力，通过医药分业，成功破除了“以药补医”。

　　自古以来，日本一直在用中医疗法——望闻问切、制剂针灸。迄今为止，中医在日语中仍被称作“汉方医”，可见由来已久。

　　作为自然资源匮乏的岛国，日本“以药补医”问题早在明治维新时期就显现了出来。1874年，当时的日本政府在医疗制度纲领新文件《医制》中提出要实现“医药分业”。然而，此后日本医疗制度虽然发生了巨大的变化，但医药分业的改革却长时间在原地踏步。直至二战结束后，日本医药费用仍然奇高，而且药品安全事故频发。

　　日本民众虽然对看病现状不满，却没有明确的医药分离意识。同时，社会上有能力接受医院处方的药店寥寥无几。最根本的原因，是长期的“以药补医”使医生和药品行业之间形成了坚固的利益链条。

　　医生成为纯粹的诊疗师

　　“以药补医”的深层次症结在于：医、患、药三者之间没有达成均衡的经济关系，患者在三方关系中处于弱势。因此，日本政府在1957年整合了包括二战期间战时保障机制、战后农民健康保险等多项已有的医疗保障制度，建立了强制全部国民加入的“国民健康保险”。

　　根据国民健康保险制度的有关规定，日本公民必须于户籍所在地加入国民健康保险，缴纳保险金额度与个人所得税金额成正比。此后，个人就医时只需承担诊疗费和医药费的50%。经过数次修改，如今个人承担费用已降低到30%，保险范围也从日本公民扩大到在日居住的外国人，包括留学、工作在日本的外国人。

　　如今，日本超过99%的人口纳入了国民健康保险的管理，覆盖率号称世界第一。与此同时，医、患、药三者关系也转换成了医、保、药三方关系，为改变以药补医状况提供了基础。

　　为了在实践中破除“以药补医”现象，日本通过法律制订了严格的求医流程，其中不难看出日本国民健康保险制度的奥妙。在日本就医，患者首先需要到医院前台出示保险证，领取一张满是表格的诊疗卡，排号等待医生就诊。医生完成诊疗后，开具处方的同时，还要在诊疗卡的既定项目上，标注进行的诊疗项目，每一个诊疗项目都明码标价，一目了然，方便患者进行监督。医生将诊疗卡和处方交给患者后，患者将诊疗卡交给收费处，按照明码标价的30%缴纳诊疗费。随后，患者拿着处方离开医院，前往任意药房交给药剂师。药剂师依据处方抓药，收取药物标价的30%。

　　通过这个流程我们不难发现，日本的医生已经成为纯粹的诊疗师，其行医收入的主要手段，就是通过实施诊疗，填写诊疗卡，换取相应的收入。

　　然而，单纯依靠诊疗，如何保障医生收入？日本政府采用了一项建设性的措施，不仅解决了医药分离后医生的后顾之忧，还使得医生这一行业成了全社会敬仰的高薪职业。那就是将医生看作高级技术服务行业，大幅提高医生的诊疗报酬。

　　1974年2月，日本厚生劳动省将医生开具处方的报酬提高了67%。同年10月再次修改法规，在2月修改的基础上，一口气将处方费提升4倍。正因为有了这一举措，1974年才被人们称为“日本医药分业元年”。之后，日本政府不断提高各项诊疗报酬，到了1990年，医生的诊疗报酬已经比30年前提高了12倍。

　　大幅提高诊疗报酬后，医生的主要收入来源从药品变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。换言之，只有医术和收入形成正比关系，医生的高薪及其带来的社会地位，才会令全社会信服。

　　药店独立严控药价

　　提高诊疗薪酬的措施，保障了医生的技术收益，却无法完全断绝医生和药品之间的利益链条。只有缩小药价的差额利益，降低市场药价，让医生在药品买卖中无利可图，才能真正解决问题。为此，日本政府也走过了一段艰难的探索历程，直到1992年，才出台了有效控制药价的政策。

　　这个政策简单来说，就是逐步将药店从医院剥离，作为独立的行业扶植发展。在此基础上，由政府来规定药品的基准价。

　　1990年，日本全国共有药店3.6万多家，到2009年3月已发展至5.3万多家。在政府的协调下，大部分药店从出售非处方药的小店，成长为具备出售各种处方药资质的大店。

　　1992年，日本厚生省颁布了药品定价计算公式。这个公式根据每两年一次的药品市场调查数据，计算出市场公定价，并且针对每一款药品制定新的政府基准价。然后设定一个浮动百分比。经过简单的计算后，市场公定价的误差不能超过政府基准价的浮动百分比限制，否则就是违法。

　　这个百分比在1992年设置为15%，此后逐年递减，2000年之后稳定在2%。也就是说，政府给药房留出了足够的利润空间，但限制其成为暴利行业。1992年之前，医药费占据了日本患者支出的20%以上，甚至一度超过30%，1992年后一直稳定在20%以下，并呈现逐年递减的趋势。

　　药剂师队伍助力医药分离

　　独立药店的发展不仅来自政府对药品供应的调控，更在于专门性人才——药剂师队伍的发展壮大。截至2011年12月，日本已有注册药剂师27万余人，是1990年的两倍。所有药剂师都需要经过大学药学部以上专业培养，并通过考试持证上岗。

　　有了这些高度专业性的药房和药剂师，患者就没有必要特意去医院划价取药，直接在离家最近的药房取药即可。不仅如此，日本政府还要求药剂师核实医生开具的处方，并为患者建立服药档案，同时提倡患者长期去同一家药房买药。这样一来，患者和药剂师的关系变得更加紧密，对医院的依赖程度也相对降低。政府在这一基础上控制药价，就变得容易许多。由于药房之间存在竞争关系，因此很难通过出售药品获得暴利。

　　在药品价格稳定的基础上，药剂师和医生一样，专业水准和服务精神越出色，主动上门抓药的患者也就越多，出色的药剂师也逐渐加入高收入人群。患者不用再担心看病贵，医生和药剂师在去掉灰色收入之后，反而成为有机会“名利双收”的高薪职业。在此基础上，日本基本上破除了“以药补医”现象。

所以政府的决心才是根本解决之道。现在政府只是在作秀。

解决问题的关键在于降低不合理的过高的药品定价，分家不分家意义并不是太大。药品零差价，再加收、提高药事服务费或医事服务费，换汤不换药，老百姓并没有得到实惠。

中国人做法总是有点两极化，我们药剂师在医院本来就没有地位，增加药师服务费方案未出台前，一口气实施药品“零‘差价，下一步还要怎么活呀？
解决问题的关键在于降低不合理的过高的药品定价，分家不分家意义并不是太大。药品零差价，再加收、提高药事服务费或医事服务费，换汤不换药，老百姓并没有得到实惠。
增加医疗服务费，医师接受诊疗人次越多，收入就越高，医生乐意。我院药师队伍共25人，若人均年收入4万元，年支出100万元，药品批零差价控制在2%左右比较合理，我院药品年收入5000万，即利润为100万元，我们药师的报酬也可以体现。

发改委、卫生部的官员们看过这篇文章没有？他们会有什么想法？

他山之石可以攻玉，小日本的经验可以借鉴。但是应当量体裁衣，按照自己的国情去发展。在20年前时，小日本是亚洲四小龙之一，咱们现在的经济实力和国情，应该是达不到国家补偿、支付这个水平吧？

规范药品招标行为、加大财政投入、大幅提高医务人员待遇才能破除以药补医现象。

论支付体系如何调整，关键还在于降低老百姓的负担。四川省在基层政府办医疗机构推行基本药物制度时，曾创新医保补偿方式，实施“四费合一”，将挂号费、诊察费、注射费、药事服务费等统一为10元，并全部由新农合报销。此举不仅弥补了医院药品收入减少的部分，更减轻了老百姓就医负担