急性冠脉综合征如何调脂?

□ 顼志敏



问:急性冠脉综合征如何调脂？


答

　　对急性冠脉综合征（ACS）的极高危患者，如冠心病加上糖尿病，长期吸烟、高血压等危险因素控制不好，或者合并代谢综合征的多项危险因素，如血清甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、肥胖，或者近期发生心肌梗死及不稳定型心绞痛，应积极强化调脂，使其血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标水平<100毫克/分升，可选择性降到<70毫克/分升甚至50毫克/分升水平。

　　典型病例

　　患者男性，55岁，陈旧性前壁心肌梗死（OMI）2年，胸痛1月。每次快走时出现，胸骨后痛，疼痛部位约手掌大小，并伴有咽部紧缩感。休息或舌下含服硝酸甘油后5分钟后可缓解。有时走路快时气短。有高血压病史15年，最高180/110毫米汞柱，否认糖尿病等病史；吸烟20年，每日30支。

　　体检：血压180/116毫米汞柱、心率88次/分。心电图显示陈旧性心肌梗死（前壁）。心超：左心室（LV）前壁明显减低；X胸片：两肺纹理偏重。体重指数（BMI）26.0千克/米2。空腹血糖6.1毫摩尔/升；HbA1c 6.5%。血脂：血LDL-C 130毫克/分升(3.4毫摩尔/升)；TG 150毫克/分升(1.7毫摩尔/升)；HDL-C 35毫克/分升(0.91毫摩尔/升)。

　　诊断：冠心病，陈旧性前壁心肌梗死，劳力性心绞痛（不稳定性）；高血压3级，极高危患者；血脂异常；心功能不全（1~2级）。

　　正在使用的治疗：阿司匹林100毫克，每天1次；心痛定10毫克，每天3次；复方降压片2片，每天2次；氨酰心安12.5毫克，每天1次；地高辛0.25毫克，每天1次；呋噻米20毫克，每天1次；氯化钾1.0克，每天3次。以及曲美他嗪、辅酶Q10、维生素E、XX降脂丸、XX脑心通，等等，并间断性服“活血通淤汤药”。

　　本院调整治疗：阿司匹林300毫克，每天1次；氯吡格雷75毫克，每天1次；阿托伐他汀40毫克，每晚1次；美托洛尔25毫克，每天3次；厄贝沙坦复方片（80毫克+氢氯噻嗪12.5毫克）1片，每天1次；尼群地平10毫克，每天2次；消心痛15毫克，每天4次；卡托普利12.5毫克，每天2次；低分子肝素（克赛）60毫克，每12小时1次皮下注射。

　　入院后，患者血压、心率很快达标。PET显像示：心肌前壁存活心肌较少（<5%）。冠状动脉造影检查发现：左前降支（LAD）中段非局限性80%左右的狭窄，未放置支架；右冠状动脉（RCA）70%狭窄，放置支架1枚。继续进行上述“ABCDE”二级预防药物治疗。

　　12周后患者病情仍较平稳，复查静态+运动核素心肌显像，显示心肌前壁呈坏死性病变，其他心室壁无明显缺血性改变。血压110/70毫米汞柱、心率68次/分。血脂：血LDL-C 70毫克/分升(1.8毫摩尔/升)，TG 150毫克/分升(1.7毫摩尔/升)，HDL-C 40毫克/分升(1.03毫摩尔/升)。BMI 25.0千克/米2。症状平稳，PCI 1年后停用氯吡格雷；阿托伐他汀改为20毫克，每晚1次，也可据病情继续长期服用原剂量。

　　病例分析与点评

　　该患者为典型的冠心病陈旧性心肌梗死后不稳定性心绞痛的病人，从临床症状便可确立初步诊断，应该采用强化的“ABCDE”方案。只要无禁忌证，应当用与病情匹配密切的有证据的主要药物，并停用无可靠证据的药物。

　　在方案中体现出来的冠心病A、B、C、D、E疗法包括：A，阿司匹林，75毫克（稳定时）~≥150毫克（不稳定时），或ACEI/ARB类药物，（低分子）肝素抗凝（不稳定时）；B，β受体阻滞剂，血压控制至理想水平；C，他汀类调脂药物，彻底戒烟；D，控制糖尿病，合理膳食；E，对患者进行健康教育和对医务人员进行继续教育，有氧性的适量体力运动。

　　因该患者为不稳定性心绞痛，故在介入等再灌注疗法之前，不能使用运动试验进行冠脉功能的评价，此时最安全的方法是冠脉造影。一方面可显示其冠状动脉缺血的“罪犯血管”RCA，并决定是否PCI；另一方面，通过PET显像示前壁存活心肌较少，故LAD介入的必要性不大。

　　因该患者为高危病人，故用他汀类药物强化调脂。阿托伐他汀既可大幅度降低LDL-C，首先使LDL-C达标（<1.8毫摩尔/升）；其次使TG（<1.7毫摩尔/升）和HDL-C（>1.03毫摩尔/升）全面达标。最近研究显示，对于急性冠脉综合征患者可以合理应用首剂倍增冲击剂量法或“序贯强化法”。病情平稳后1~2年后，有少数患者，如年老体弱、疾病的危险性较低、经济原因或者出现不良反应者，也可适当减少剂量，或者选用其他质量肯定、效价比好、安全性高的温和他汀类药物。

　　使血压（<130/80毫米汞柱）、心率（60次/分）、血糖(<6.1毫摩尔/升)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（BMI<25.0千克/米2），并与药物配合全面达标。

　　厄贝沙坦、卡托普利、尼群地平及美托洛尔，可以既降血压又降心率至达标水平，有效对抗心绞痛，并有效改善左心室重构、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。合理配伍做到了疗效协同，不良反应相互抵消，即一药多效，提高治疗效率。

　　轻度心功能不全，无必要用洋地黄及利尿剂，将用药空间留给有改善冠心病的长期预后的可靠证据的药物，如ACEI或者ARB、β受体阻滞剂。然而，在除非冠心病合并严重心衰病人，若无强适应证，一般避免ACEI和ARB同时合用。

　　一般情况下，若心绞痛为不稳定时，或者突发心肌梗死时，应该在强化药物治疗的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法，包括PCI或冠脉搭桥术。

　　应该有针对性地、灵活地使用有肯定证据的药物，谨慎地结合每一名患者的个性化原则，科学决策，合理用药。

　　总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与患者的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多获效益，长期坚持冠心病二级预防。

谢谢，~~
认真学习了~

共用了10种药物：
其中降压药物5种（美托洛尔,厄贝沙坦，氢氯噻嗪，尼群地平，卡托普利），抗凝药物3种（阿司匹林,氯吡格雷,低分子肝素），此外，消心痛，阿托伐他汀。
品种实在太多，是否可以精简一下？
美托洛尔应bid吧。心率60次/分？

美托洛尔,厄贝沙坦，氢氯噻嗪，尼群地平，卡托普利，是否可以尝试减掉一些。等于你把降压药的所有类型都用上了  要有针对性