药师的用药思维不可脱离临床

药师的用药思维不可脱离临床

杨建秋

来源：中国医药报 2012年1月18日  

　　临床思维被引入药学领域

　　临床药师制在我国是一个新生事物，没有成功的经验，也没有成熟的模式，只有在探索中前进，在争论中完善。刚开始，临床药师进入临床时，由于看问题的思维方式和角度与医师不同，在疾病的诊疗过程中很难与他们沟通并达成一致。于是，药学界又引入了一个医学领域的名词——临床思维（Clinical thinking）。

　　临床思维是指，医师对患者疾病进行诊治过程中的认识活动和思维方法。它包含两个最基本的要素，即临床实践和科学思维。从广义的角度来理解，临床思维是指包括医生、护士、药师在内的医务人员在临床实践中对疾病的预防、诊断、治疗和预后等的思维过程或思维活动，包括诊断思维和治疗思维，属于医学思维的范畴，临床思维活动的正确与否直接关系到对病人诊疗的成败。

　　诊断思维和治疗思维是临床思维不可分割的组成部分，诊断思维决定了治疗思维，治疗思维是诊断思维的延续和发展。从某种意义上说，诊断思维结果的正确与否直接影响治疗思维结果的成与败。因此，在一个医疗团队中，医师仍是核心人物，更偏重于诊断思维，力求诊断结果的准确度和精确度，而临床药师则侧重于治疗思维，力求治疗结果的安全性和有效性。两者有着共同的夙愿和目标，能够取长补短，在工作中相互依赖、相互依存，是真诚的合作伙伴。

　　临床应遵循四项原则

　　科学的临床思维是正确诊断和治疗的前提。一名合格的临床药师在疾病的诊断和治疗的过程中，应遵循以下几项原则：

　　1.尊重医生

　　一名医师从接触患者开始收集资料、调查研究到分析归纳、加工整理，既需要广博的医学知识、灵活敏捷的思维、符合逻辑的分析，还需要高尚的医德。临床的任何一个诊断结果，都是医师智慧和学识的结晶。由于疾病的表现是复杂而多样的，同一种疾病在不同时间、不同地域以及不同个体上有着不同的表现，而每个人观察问题、分析问题的角度和方法又不完全一致，因而得出的结论就可能

　　有偏差。因此，作为一名临床药师，要充分尊重医师的劳动，不要轻易怀疑和指责临床的诊断结果。

　　2.尊重患者

　　尊重患者不仅仅是对患者表面上的尊敬，而是对生命和健康的敬畏。在临床实践中，临床药师不仅需要强烈的社会责任感和事业心，还需广博的爱心。一个没有爱心的医师肯定不是一名好医师，同样，没有爱心的药师也一定不是一名好的临床药师。比如，大家都知道，VitB1注射液除了会引起过敏反应外，还会造成注射部位的疼痛，若没有急需补充的必要时，临床药师应建议医师改为口服，这么做不仅遵循了给药的一般原则，也可以体现医学的人文关爱。

　　3.安全第一

　　救死扶伤是医学的最高宗旨，也是每一位医务人员为之追求而奋斗的目标。临床药师在临床治疗的思维过程中，首先要考虑的是患者用药后的安全性，如仔细评估药物之间是否有配伍禁忌、相互作用，是否有各脏器的损害、不良反应的叠加和严重程度，以及对药代动力学的影响等等。然后再考虑药物使用的适应证、有效性及经济性。

　　4.明确目标

　　药物治疗是内科最重要的治疗措施，但药物不能解决患者的所有问题，如社会因素等。加之药物的局限性（品种、疗效有限）和疾病的无限性（疾病种类、严重度无限），因此，临床治疗时不能简单应用所谓“撒网疗法”——多药联合来预防漏诊或误诊。这种“撒网疗法”不仅造成医疗资源的浪费，而且增加药物的相互作用及不良反应发生的可能。

　　因此，临床药师在思维过程中应做到：抓住主要矛盾，明确治疗目标，选择主要的治疗药物，同时对每种药物要有明确的治疗终点；尽量参照《国家基本药物临床应用指南》，对凡是疗效不确切、耐受性差的药物尽量考虑不用，以减少用药的数目；选择多适应证的药物；重视非药物治疗，如早期糖尿病患者可以采取控制饮食、适量运动等治疗措施。

　　掌握临床方法 发挥药师优势

　　一般来讲，医师在经过诊断思维后，根据人体生理变化的规律，结合疾病产生的机制来选择能够逆转、阻止或延缓疾病发展的药物，从而达到治愈或改善症状的目的，提高患者的生活质量。因此，医师更多关注的是药物治疗的效果，却容易忽视药物本身的属性，即药物之间的相互作用、不良反应、药代动力学特点等，而这些正是药师的专长所在。如何发挥这一优势呢？笔者认为，临床药师在实践中，除了应掌握医师的治疗思路外，还应学会逆向推理。所谓逆向推理是指，药师根据药物的主要作用机制来推理是否能改变病理生理的一般规律，在一个治疗方案中，运用所学的知识，全面综合地评估药物治疗的风险和效果，并适时地提出合理性建议。

　　在品种繁多的药物中，许多药物具有多重药理作用。比如酒石酸美托洛尔，属选择性β受体阻断剂，不仅能阻断β1受体，减弱心肌收缩力，减慢心率，抑制血管紧张素的生成；还能阻断β2受体，降低外周交感神经活性，诱发支气管哮喘。所不同的是，其对β1受体的选择性强于β2受体，关键要看临床是如何来选择。但无论怎样选择，临床药师都要根据患者的实际情况、病理生理特点，运用相关治疗指南和最新研究成果（循证医学），客观地评价，适时地提出建议性意见。

　　在制订一个药物治疗方案时，可以把临床治疗思维概括为以下几个步骤：

　　1.该方案是否符合相关指南、循证医学的治疗原则？是否是指南或循证医学推荐的？

　　2.方案中的药物是否存在配伍禁忌、理化反应、酶系统相互作用？不良反应有哪些？严重程度和发生率是多少？

　　3.药物的作用机制能否拮抗疾病的病理过程？能否改善患者的生理功能和预后？效价比（治疗效果与成本的比值）是多少？

　　4.方案中是否存在可以不用的药物？有否选择的余地？

　　5.方案中的药物是否可以调整给药途径、给药剂量？

　　6.方案中哪些药物需要做药学监护？监测指标是什么？监测周期是多长？

　　简而言之，临床药师的治疗思维方法应该是：病理生理→毒理药理→综合分析→寻找证据→提出建议的过程。虽然这一过程看似繁琐机械，要掌握的知识太多，但只要临床药师勤于学习、善于思考、反复练习，天长日久自然就能运用自如了。

　　（作者为江西省人民医院临床药师）

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