下一步应该怎样应用抗生素

患者 男 56岁 主因“反复咳嗽、喘憋30余年，加重伴发热2天”入院进行治疗，患者曾因"反复咳嗽、喘憋30余年，加重7天"于2011-3-18以"慢性支气管炎急性发作 慢性阻塞性肺气肿  慢性肺源性心脏病 心功能Ⅲ级 "入院。当时查体T:37.8℃，BP: 140/60mmHg神志清楚,口唇轻度紫绀。桶状胸，双肺呼吸音粗，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音稍低，闻及散在哮鸣音。心率64次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。入院后给予持续低流量吸氧,抗感染，止咳化痰，解痉平喘，降低肺动脉压及对症支持治疗，患者病情好转，于2011-6-10出院。
    患者上次出院后，在家一直服用"蜜炼川贝枇杷膏 15ml po tid,氨溴索 30mg po tid，茶碱缓释片0.2g po bid,阿莫西林 0.5g po tid,西米替丁 0.2g po tid"等药物，一般情况尚可。2天前患者受凉后出现咳嗽、喘憋加重，伴发热，偶有恶心、头晕、一过性黑曚。咳少量白色痰，较易咳出，喘憋于活动后出现，休息可缓解，夜间可平卧。体温最高达38.6℃，伴畏寒、寒战，无呕吐。无咯血及夜间盗汗，无头痛，无视物模糊及视物旋转，无意识障碍及肢体抽搐，无返酸、嗳气，无心慌、胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛及腹泻，无腰痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无关节红肿、关节疼痛，无肢体麻木及肢体震颤，无多饮、多尿、多食及口干，无腹泻与便秘交替，无鼻衄及齿龈出血，在家未予特殊治疗，病情无好转，今为求进一步治疗，收住我科。患者此次发病以来，精神尚可，饮食及夜间睡眠可，大便干结，小便正常。
    既往史：既往有"高血压"病史10余年，"冠心病、PCI术后"病史2个月，在家服用"氢氯吡格雷150mg qd，阿司匹林肠溶片100mg po qd，阿托伐他汀20mg po bid，比索洛尔2.5mg po qd，单硝酸异山梨酯20mg po bid"治疗。无肝炎、结核、伤寒等传染病史及密切接触史。无重大外伤史及手术史。有输血史16年。无药物、食物过敏史。预防接种史不详。入院诊断为： 初步诊断：1、慢性支气管炎急性发作
                慢性阻塞性肺气肿
                慢性肺源性心脏病
                心功能Ⅲ级
             2、冠状动脉粥样硬化性心脏病
                PCI术后
             3、原发性高血压（3级，极高危）
2011-12-9至12-15日使用阿奇霉素 0.5g 静滴 qd  头孢曲松 2.0g 静滴 qd  
2011-12-15至12-22哌拉西林钠他唑巴坦4.5g bid 替硝唑 0.8g qd
2011-12-22至12-25 头孢他啶 2g q8h
12.25-12-28 亚胺培南西司他丁钠 0.5g q6h  其中患者反复发热，最高达39.5度，使用甲强龙及地塞米松，布洛芬临时降温。12-10日检查心电图示窦性心律、心电图大致正常。尿液分析示正常。支原体、衣原体阴性。结核抗体阳性。二聚体偏高。凝血常规示纤维蛋白原含量偏高，示存在血栓危险。乙肝五项示无抗体。甲肝、丙肝、戊肝、丁肝、艾滋病抗体、梅毒抗体阴性。生化全项示总蛋白、白蛋白偏低。CRP169mg/L支持感染。补体、免疫球蛋白正常。血常规示WBC7.75×109 /L，N%83.61%,L%7.22%,M%9%, E%0.1%,B%0.1%，RBC4.53×1012/L,HGB130g/L,PLT204×109 /L。12-11日检查回报：胸部CT示1.双肺多个肺段部分实变，考虑炎症所致2.肺气肿并双肺多发肺大泡3.双侧胸腔积液；右侧夜间积液。12-17日血气分析示PH: 7.47, PCO2:33mmol/L，PO2:79mmol /L，HCO3-:23.6mmol/L。血培养+药敏示无细菌生长。大便常规示正常。痰革兰染色见阳性、阴性球菌。痰涂片示未查见抗酸杆菌及真菌。12-22日检查回报：经皮氧饱和度在97%左右。二聚体偏高。凝血常规示凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量偏高。降钙素原含量偏高。结核抗体阳性。支原体、衣原体阴性。生化全项示TP55.5g/L、ALB30.3g/L、GLU6.33mmol/L，血糖偏高可再复查 。血钙偏低。

谁在啊，赶紧看看啊

患者中老年男性，56岁，主因“反复咳嗽、喘憋30余年，加重伴发热2天”入院治疗（病史不再重复）。第一次入院治疗近三月，使用何种抗菌药物，出院后是否自行服用抗菌药物，COPD患者急性加重期常因支气管感染，且患者使用药物较多，应考虑药物之间相互作用。入院时抗菌药物选用大环内酯类联合第三代头孢菌素，6天后换用广谱青霉素+酶抑制剂的复方制剂，7天后有更换为第三代头孢菌素，3天后再次更换为亚胺培南西司他丁钠，换药原因为患者反复发热。对于该患者，痰染色提示革兰氏阳性球菌+革兰氏阴性球菌，但选用药物多数偏重于革兰氏阴性杆菌，因此，在继续留取痰液明确致病菌的基础上，应考虑药物相互作用及更换偏重于革兰氏阳性菌的药物。