心血管病合理用药系列问答 ：如何正确认识和诊断血脂异常？

心血管病合理用药系列问答

中国医药报  2011年12月2日 星期五


　　□ 顼志敏

　　问

　　如何正确认识和诊断血脂异常？

　　答

　　血脂是血浆中胆固醇、甘油三酯和类脂（如磷脂）以及游离脂肪酸等的总称。这些成分在血液中与蛋白质结合成各种颗粒大小及密度不同的脂蛋白。

　　血脂异常是血液脂质代谢异常的简称，俗称高血脂，主要是指：血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平过高和（或）总胆固醇（TC）水平过高；血清甘油三酯（TG）水平过高；血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平过低。

　　其中，LDL-C升高最重要，是各种动脉粥样硬化（AS）的最重要的危险因素，从始到终密切参与了AS的形成、进展以及心脑血管事件的发生和发展。可以说LDL-C升高是动脉粥样硬化病的罪魁祸首。应用他汀类药物降低LDL-C血清水平，是调脂治疗的第一目标，也是心脑血管病防治的最重要的ABC疗法之一。

　　血脂异常的患病率极高。在美国有约半数成年人的血脂水平不理想；我国血脂异常的患病人数可能在2亿人左右。然而，令人遗憾的是，调脂治疗仍存在着巨大的缺口，冠心病患者的血脂达标率仍很低。

　　血清LDL-C水平可以通过间接计算或直接测定而来，在一般情况下，两法的准确性相差不大。LDL-C间接计算常采用Friedwald公式： LDL-C（毫克/分升）=TC-(HDL-C+TG/5)；或者LDL-C（毫摩尔/升）=TC-(HDL-C+TG/2.2)。当血浆TG＞4.5毫摩尔/升（＞400毫克/分升）时，若继续采用Friedewald公式，计算所得的LDL-C会明显低于实际的LDL-C浓度，此时应该直接测定LDL-C浓度。

　　问

　　如果理解血脂危险分层评估是调脂的前提？

　　答

　　危险因素的数目和严重程度，共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。我国人群血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也会明显增加缺血性脑卒中发病危险，相关指南提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性脑卒中）危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。这包含两重含义：一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和；二是指多种动脉粥样硬化性疾病（冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。

　　全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提，建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压和其他心血管危险因素的数量，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，进行危险性分层。

　　按照中国2007血脂异常指南的血脂异常危险分层方案：①高危包括冠心病及其等危症；高血压且其他危险因素数≥1；LDL-C≥4.14毫摩尔/升(160毫克/分升)。②中危包括高血压且其他危险因素数≥1；LDL-C3.37~4.12毫摩尔/升(130~159毫克/分升)；高血压或其他危险因素数≥3；LDL-C≥4.14毫摩尔/升；③低危包括高血压或其他危险因素数≥3；LDL-C3.37~4.12毫摩尔/升；无高血压且其他危险因素数<3。其他危险因素包括:年龄（男≥45岁，女≥55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心血管病家族史（低危、中危、高危、极高危分别是指十年内发生缺血性心血管病综合危险性<5%, 5%~10%, 10%~15%, ≥15%）。

　　冠心病及其等危症在未来10年内均具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极降脂治疗。冠心病等危症包括：①有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化，包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病（如TIA）等；②糖尿病；③有多种危险因素其发生主要冠脉事件的危险相当于已确立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危险>20%。

　　危险评估包括的其他心血管病主要危险因素：高血压（血压≥140/90毫米汞柱或接受降压药物治疗）；吸烟；低高密度脂蛋白胆固醇血症（HDL-C<40毫克/分升）；肥胖（体重指数≥28千克/米2）或中心性肥胖（腰围：男性≥90厘米，女性≥85厘米）；早发缺血性心血管病家族史（一级亲属男性发病时<55岁，女性<65岁）；年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）。

　　已知代谢综合征患者是发生心脑血管疾病的高危人群，具备以下三项或更多者即可诊断：腹部肥胖，腰围男性≥90厘米, 女性≥85厘米；血清甘油三酯 ≥150毫克/分升；血清HDL-C<40毫克/分升；血压≥130/≥85毫米汞柱；空腹血糖≥110毫克/分升或餐后2小时血糖≥140毫克/分升，或糖尿病。