给失眠患者选择合适的药物

给失眠患者选择合适的药物

医药经济报 2011年11月28日 D09版

文 于欣（北京大学精神卫生研究所教授）本报记者 李广宇整理

　　11月23日，中华医学会精神医学分会第九次全国学术会议在广州召开，来自全国各地的近千名学者参加了本次大会。虽然近年来精神医学在我国大医院得到了迅速的发展，但在基层医院，许多疾病的诊疗亟待规范，例如失眠……　　
　　失眠既是某些躯体疾病如糖尿病、呼吸系统疾病的症状之一，也是某些精神疾病如抑郁症、焦虑障碍的临床表现。对于继发性失眠，关键在于原发病的治疗，控制了原发病，失眠作为伴发症状也会随之好转。

　　大多数失眠患者都属于非器质性失眠患者，因此，失眠的治疗目标是：①解决入睡困难、维持中段睡眠、防止早醒；②尽量保持原有的睡眠生理结构；③改善患者的生活质量。

　　1 非苯二氮 类：应成为首选

　　非苯二氮 类代表药物有佐吡坦、佐匹克隆、扎来普隆，均为选择性γ-氨基酸（GABA）受体复合物的激动剂，因此不具备抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。但该类药物不影响健康人的正常睡眠生理结构，甚至可以改善失眠症患者的睡眠生理。在治疗剂量下，佐吡坦和扎来普隆没有反跳性失眠和戒断反应。佐吡坦连续服用1年后仍有效果，且未发现有耐受性增加。

　　由于非苯二氮 类药物的安全性和有效性，该类药物已成为治疗失眠症的首选药物。短期失眠/首诊失眠患者的治疗尽量采用短半衰期药物，使用时间最好不要超过12周，在停药过程中注意逐渐减量，以免造成反跳症状。

　　2 苯二氮 类：不推荐用于首诊失眠患者　　

　　苯二氮 类属于非选择性GABA受体复合物的激动剂，该药同时也有抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥作用，但长期大量使用容易产生依赖性。

　　目前，部分临床医生将该类药物作为首诊失眠患者的首选药物，但实际首诊患者服用该药后可能导致过度治疗或反跳症状，因此不推荐苯二氮 类药物用于首诊的失眠患者。作为催眠药物使用的苯二氮 类药物半衰期较短的有三唑仑、咪达唑仑，长效的有氟安定、硝基安定、氟硝基安定。有些主要用来抗焦虑的苯二氮 类药物如氯硝安定、艾司唑仑也常被用来对抗失眠。长半衰期药物对服药次日的精神运动功能、认知功能影响更为显著。短半衰期药物在停药时出现的反跳性失眠和戒断症状更严重。

　　对于顽固的慢性失眠患者，选用长半衰期药物更为恰当，但要特别注意患者服药次日有无显著的困倦、疲劳、遗忘、精神运动功能减退等症状，以便调整剂量。

　　3 三唑酮：适用伴抑郁患者　　

　　有些抗抑郁剂由于有镇静作用，可用来改善睡眠。三唑酮拮抗5-HT2受体和组胺受体，因此有较强的镇静作用。有研究提示在非抑郁失眠症患者中应用三唑酮（常用剂量25～150mg）应该注意其不良反应如眩晕、过度镇静和精神运动功能损害，这些不良反应对老年人可能会更为显著。长期应用三唑酮会有耐受性增加的可能。


　　名词解释

　　非器质性睡眠障碍

　　按照国际疾病分类（ICD-10）的定义是：①主诉为入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差；②这种睡眠紊乱每周至少发生3次并持续1个月以上；③日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果；④睡眠质量不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。


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　　非药物催眠知多少？

　　1.刺激控制疗法：刺激控制疗法是由Rechard Bootzin在1972年发明的，现已被美国睡眠医学会推荐为治疗入睡困难和睡眠维持困难的“标准”非药物疗法。它的核心思想是将入睡前唤起去条件化，重建睡床和卧室与快速入睡及持续睡眠间的联系。主要操作要点：①无论夜里睡了多久，每天都坚持在固定的时间起床；②除了睡眠和性生活外，不要在床上或卧室内做任何事情；③只在卧室内睡眠；④醒来后的15～20min一定要离开卧室；⑤只在感到困倦时才上床。

　　2.睡眠约束疗法：常同刺激控制疗法一同使用，其目的是提高睡眠效率。具体操作：增减少患者的卧床时间（但每晚不少于4～5h，以免出现白天嗜睡），保持每天早晨起床时间不变。该疗法主要针对慢性失眠患者，该类患者常常早早上床，以期尽早入睡，往往事与愿违，患者的焦虑随着等待入眠时间的延长而加重，入睡反而更加困难，实际睡眠效率（睡眠时间除以卧床时间）下降。只有当患者睡眠效率>85%时，才可以允许患者增加卧床时间。

　　3.认知疗法：失眠症特别是慢性失眠症患者往往对失眠的后果持消极甚至灾难性的态度和信念。而这种负性观念会导致患者对失眠的恐惧，加重焦虑情绪，从而恶化失眠症。认知疗法是帮助患者消除这些不正确的信念，减少患者对失眠的恐惧感，重建患者对睡眠状况的期望值。

谢谢，纠正了我的一个观念，失眠首先选择苯二氮卓类。另外请教一下，安定、舒乐安定、佳静安定、氯硝安定的区别。

本人也会有失眠的时候，首选还是：谷维素
现看了上文，还是挺感谢楼主这份心意的分享，感觉大有收获！

谢谢，学习了

谢谢，学习了

luo 发表于 2011-11-28  21:23
谢谢，纠正了我的一个观念，失眠首先选择苯二氮卓类。另外请教一下，安定、舒乐安定、佳静安定、氯硝安定的 ...

对入睡困难的失眠病人，要用超短效类药物，服用后可使病人很快入睡，且第二天起床没有酒醉感，如司可巴比妥、氯硝安定、三唑仑(酐乐欣、海乐神，属一类精神药)、唑吡坦片(思诺思，乐坦)、咪唑安定等；对维持睡眠困难，噩梦频频的失眠病人，可选用短效或中效类药物，可加深慢波睡眠并缩短其时间，如舒乐安定、唑吡酮(忆梦反)、劳拉西泮(罗拉)等；对早晨早醒的失眠病人，应采用中效或长效类药物，可延长总的睡眠时间，如硝基安定等；有人认为安定作为催眠药不错，其实安定起效虽快，但患者往往第二天醒来昏昏沉沉，所以此药并不适用于催眠，相反用于白天抗焦虑效果比较理想。

失眠患首选不是药物治疗。药物只是没有办法在会考虑选择合适的药物

感谢提供，需要

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学习了，谢谢！