根除幽门螺杆菌的三联疗法和四联疗法

来源：中国医药报

根除幽门螺杆菌的三联疗法和四联疗法

　　□常怡勇

　　近年研究表明，慢性胃炎和消化性溃疡的反复发作、时好时坏与感染幽门螺杆菌（Hp）有关，因此，抗Hp成了根治该病的主要方法。研究表明，对Hp有杀灭作用的抗菌药有羟氨苄青霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、四环素、克拉霉素、左氧氟沙星等。近年临床采用质子泵抑制剂加上铋剂再加上一个或两个抗菌药的三联疗法或四联疗法，治疗慢性胃炎、溃疡取得了满意效果。

　　有研究对新三联疗法与老三联疗法进行了比较。新三联是用泮托拉唑40毫克+左氧氟沙星200毫克+羟氨苄青霉素1000毫克，2次/天，连服10天；老三联是用泮托拉唑40毫克+克拉霉素500毫克+羟氨苄青霉素1000毫克，2次/天，连服10天。研究表明，新三联疗法的Hp根除率为89.5％，老三联疗法的为82.9％，均达到较理想水平；两组溃疡愈合率也相当，分别为96.8％与93.6％；不良反应发生率，新三联疗法低。

　　由于克拉霉素耐药率逐渐在提高，含左氧氟沙星的新三联疗法综合评价较好，可作为耐药地区的一线治疗或二线治疗的补救治疗方案。其优势在于：左氧氟沙星是一种新型的氟喹诺酮类抗生素，对大多数革兰阳性和革兰阴性菌具有杀菌活性，对Hp有效，耐药率明显低于克拉霉素；羟氨苄青霉素在酸性环境中稳定、耐药株少、不良反应少、价格低廉，一直是联合治疗方案中的重要药；质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌，通过提高胃内pH值而增强其他抗菌药的作用，较H2受体阻滞剂更强。因此认为，含左氧氟沙星的新三联疗法可作为Hp感染的首选疗法。

　　另有研究比较了短程四联疗法和三联一周疗法根除Hp感染的疗效。短程四联疗法即枸橼酸铋钾110毫克，4次/日；奥美拉唑20毫克，2次/日；甲硝唑0.4克/日；克拉霉素250毫克，2次/日；三联一周疗法指同时服用奥美拉唑、甲硝唑、克拉霉素，剂量同上。结果显示，四联疗法组Hp根除率为87．5％，高于三联疗法组的70％，两组比较有显著性差异；不良反应发生率分别为33％和27％，两组差异无显著性意义，证明四联疗法可获得较高的Hp根除率，并可提高耐甲硝唑的三联治疗患者的敏感性。

　　还有研究对治疗药物的疗程和剂量进行了分析。低剂量三联组：枸橼酸铋钾120毫克，4次/天，餐前服，连服2周；四环素0.25克，4次/天；甲硝唑0.2克，4次/天，均在餐后服用，连服2周。短程四联组：枸橼酸铋钾120毫克，4次/天，餐前服，连服2周；替硝唑0.5克，2次/天；四环素0.5克，4次/天，均餐后服用，用药1周；呋喃硝胺300毫克，睡前1次，连服2周。结果显示，短程四联组Hp根除率、溃疡愈合有效率及副反应发生率虽均高于低剂量三联组，但无统计学差异；两组中Hp完全根除者，溃疡愈合有效率100%，Hp未根除者仅为44.4%，进一步证实溃疡愈合与Hp根除有关；两种方案Hp根除率均达85%以上，其溃疡愈合有效率分别为93.5%及96.2%，副反应较少，患者对治疗的依从性较高，加之药价低廉符合国情，优于传统三联疗法，值得进一步推广研究。

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根除幽门螺旋菌使用甲硝唑我一直有疑惑，甲硝唑本身对胃有刺激性，何况还有很多抗菌素可以选择。

学习了!谢谢了!

甲硝唑对于阑尾炎初期发作时的效果不错，感觉虽然有胃肠反应很多人都受不了，但是在治疗效果上的确很不错，都是根据患者的身体情况来看

不同的疗法在疗效、经济性、病人的依从性等方面各有特点，学习了。

谢谢了，很好

根除Hp:传统给药方法仍然有效《中国国医学论坛报》

希腊学者的研究显示,在临床中,采用马斯特里赫特Ⅲ共识中的一线、二线方案和左氧氟沙星为基础的三线经验方案进行胃幽门螺杆菌(Hp)根除治疗,可获得很高的累积根除率。文章发表于《美国胃肠病学杂志》(Am J Gastroenterol 2009,104:21)
    　　在该研究中,Hp阳性患者初始接受奥美拉唑、阿莫西林和克拉霉素三联方案的一线Hp根除方案治疗,随后接受奥美拉唑、铋剂、甲硝唑和四环素四联方案的二线治疗。上述两种疗法治疗失败后,再接受奥美拉唑、阿莫西林和左氧氟沙星的三线经验治疗。
    　　共540例Hp阳性者接受了一线方案的治疗,其中380例获Hp根除,40例退出治疗,意向治疗分析(ITT)和符合方案数据分析(PP)的根除率为70.3%和76%。其余120例阳性者接受二线方案治疗,其中83例根除,7例退出治疗,ITT根除率为69.1%,PP根除率为73.45%。最后,剩余30例阳性者接受三线方案治疗,21例根除,无患者退出,ITT和PP根除率均为70%。
    　　最终,540例阳性者中484例根除,47例退出,9例仍阳性。ITT和PP的Hp总根除率分别为89.6%和98.1%。
    　　该研究提示,在对Hp阳性者进行根除治疗前,没有必要进行Hp的抗生素敏感试验,以节约费用。   

    点评
    　　美国威斯康辛大学瓦基利教授对该研究进行了评论。在临床上,Hp耐药菌株流行率不断升高,而Hp药敏试验需要专业的设备,无法将其作为临床常规。
    　　在该研究中,虽然二线和三线Hp感染根除方案的使用有所增加,但传统治疗手段仍取得了较为理想的根除率。
    　　这提示在对Hp阳性者进行根除治疗前,不必进行Hp抗生素敏感试验,依据指南进行根除治疗仍可取得较理想的疗效。

据最新版《临床药理学》提示：氟喹诺酮类不宜与H2受体拮抗剂同服，因为H2受体拮抗剂会使胃液PH值升高，减少氟喹诺酮类的吸收。

左氧氟沙星片属氟喹诺酮类，则应不宜与H2受体拮抗剂同服。

这里左氧氟沙星能与泮托拉唑合用呢？！泮托拉唑不一样会使胃液PH值升高，减少氟喹诺酮类的吸收吗？新三联的左氧氟沙星是指针剂吗？

学习了，谢谢