教学药历：播下一颗种子

转自医药经济报2007年4月6日 记者 戴丹（http://www.yyjjb.com/html/2007-04/06/content_52032.htm）

一粒种子，它要长大，就必须先经历一番在泥土中挣扎的过程。从教学药历到将来作为正式医疗文书的药历，或许需要的正是这样一个过程——
　　“在如何看待‘药历’这个问题上，真正下过临床的与没有下过临床的药师两者态度肯定不一样。”在本版1月26日《药历“成事”之难》报道之后，有关目前正在试行的教学药历相关问题在最近于北京举行的“临床药师培训试点基地带教师资培训班”上，再次引起相关人士的关注与探讨。

　　教学药历：
　　与正式医疗文书有区别
　　“目前正在试行中的教学药历与将来作为正式医疗文书的药历是有区别的。”中国医院协会药事管理专业委员会秘书李喜西郑重指出。
　　关于“药历”的定义，中国药学会医院药学专业委员会于去年10月在《药历书写指南（征求意见稿）》中提到：“药历是药师在临床药学实践中形成的一种很好的药物治疗过程记录”，“药历应是对患者治疗或预防疾病进行药物治疗过程的全面、客观记录和评价，当然也应包括药师对病人进行的与医疗有关的教育与指导，以及对药物治疗过程的干预等”。
　　随着我国药师逐渐深入临床，参与临床医疗团队的药物治疗活动，目前药历至少有几点作用可以肯定：一是真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；二是便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断提高工作能力；三是记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患者治疗的贡献；四是成为药师学习医生临床思维的重要文件；五是积累临床药学资料和继续教育素材。
　　尽管目前药历并不具有法律效力，甚至没有统一的格式，但将药历纳入正式医疗文书体系进行管理已经成为众多临床药师的普遍愿望。自2006年1月卫生部正式启动临床药师培训试点工作以来，临床药师们的这种愿望更显迫切。
　　在这样的背景下，去年年底卫生部下发的《教学药历（试行）》这一培训试点用规范文件中的相关内容引起了许多医院药师的关注和讨论。针对有医院药师提出的“药历都是做给自己看的”、“教学药历在内容格式上与病历差不多”等观点，李喜西指出，应该注意试行中的教学药历与将来作为正式医疗文书的药历之间的区别，而培养临床药师个人能力是现阶段试行教学药历的主要目的。
　　“这好比军队的训战条例与作战条例，两者是不一样的，一个是为练兵而设，一个是为实战而设。从我们对部分临床药师培训试点基地的调查结果来看，试行教学药历对于培养临床药师的临床思维与能力是有所帮助的。”
　　“至于教学药历的内容格式，目前遵循的基本模式是SOAP药历。作为患者治疗过程的记录，主观性资料、客观性资料、分析评价和治疗方案这四大部分都是药历不可缺少的，这也是为什么教学药历和病历在内容格式上如此相近的原因。随着卫生行政部门对临床药学的重视，临床药师的业务水平和药历质量的不断提高，药历作为法定内容列入临床病历中成为现实后，这种状况或许可以改变。” 李喜西说。

　　教学药历：
　　有助临床药师培养临床思维
　　目前，临床药师的在职培养从卫生部组织的培训试点工作到各地各级医疗单位正逐步展开，临床药师的培养模式、方法、要求和标准等问题都有待进一步探索。山东千佛山医院心内科主任医师周聊生则提出，教学药历可以作为临床药师培养的一个重要手段。
　　据介绍，目前培养临床药师主要由临床医师带教，而临床医师以往带教的都是医学生和医生。“培养临床医师的一个重要途径就是让其在临床一线工作，见习医师通过分管病人，了解病人从诊断到治疗的全过程，从而达到理论学习和临床实践的结合、不断积累临床经验，久而久之形成一种临床思维。在此过程中，学会书写病历是达到这一目的的重要手段。”
　　那么，临床药师的培养可否借鉴这一思路呢？周聊生认为，“尽管培养临床药师不同于培养临床医师，不要求药师学会全部的诊断和治疗技术，而是要培养他们成为具有临床思维的药学专家，但是，临床药师要具备临床思维，就必须具体分管病人，如果仅参加几次查房和病案的讨论，走马观花，不深入病区走到患者床前，就无法形成真正的临床思维。只有在临床上了解不同病人的治疗原则，真正观察药物的疗效，进一步分析药物的相互作用和鉴别用药，才能更加深刻地理解临床药学的重要性。在此过程中，临床药师学会书写药历是达到这一目的的重要手段。”
　　周聊生还指出，在临床药师培养途径中要有临床教案和计划，要配备专门的临床医师带教，不少药师虽然工作了多年，但对临床工作知之甚少，所以临床医师的带教尤为重要，同时要配备本院临床药师辅导，从而找到药师和医师的结合点。在临床药师培养过程中，药师书写的药历要由带教临床医师和药师进行点评，逐步规范其书写格式并对药历内容进行讨论和总结。另外，周聊生还建议，药师应争取机会多加强临床知识的学习，了解现代临床知识的进展，这样有助于个人能力的培养。
　　相关链接
　　国外药历发展史

　　SOAP药历模式

　　国外药历起始于药房对治疗药物的作用及副作用的记载。
　　1995年，美国 Lawrence 等人提出临床药师培养中药历书写应遵循的基本模式是SOAP药历。其中，S（subjective）即主观性资料：病人的主诉、病史、不良反应、药物过敏史、既往用药史；O（objective）即客观性资料：病人的生命体征、临床各种生化检验指标、影像学检查、血/尿/痰/粪培养结果，血药浓度监测值等；A（analysis）即临床诊断药物治疗过程中的分析评价；P（plan）即治疗方案：选择具体的药物名称、给药途径、剂量、间隔时间、疗程以及用药指导相关建议，这些是药历记录的全部内容。
　　SOAP药历的优点，就在于它能够扼要、系统地书写整理，详细记录病人发病及治疗用药的全部过程。

　　不同主题的药历模式

　　在 SOAP 模式的基础上，国外一些学者还提出过不同主题的药历模式, 包括：
　　1. 以药物治疗为主的药历：即临床药师以药物治疗结果为线索，对病人接受药物治疗过程的相关资料进行综合、分析、整理、归纳而形成的药历。
　　2. 以促进合理用药为主的药历：即临床药师关注药物治疗过程的安全性、有效性、经济性以及适当性，提出用药建议，并综合分析临床资料，经整理归纳而书写形成的药历。这种药历主要是促进临床合理用药。
　　3. 以问题为线索的药历：即临床药师根据病人主诉、临床诊断以及相关检查结果，应用临床药物治疗学的相关知识，做出相应判断，提出用药建议，解决临床实际问题。
　　4. IC卡式药历（也称便携式药历）：是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带和迅速调阅、掌握病人情况的优点。

　　PH-MD-ROME药历模式

　　在总结了以上内容后，有学者归纳了一个完整详细的药历新模式——PH-MD-ROME药历。
　　P（Patient Introduction）：包含药历书写时间，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期以及病人主诉等基本情况。
　　H（Health Problems）：包括①医学诊断、精神病学诊断、病人陈述、异常实验室结果和异常症状。②物理和心理学检查及病人的既往治疗史。③病人药物过敏史。④病人药物史。
　　M（Medications）：包括详细的给药方案。
　　D（Pharmaceutical Diagnoses）：即药学诊断，Culbertson等将药学诊断定义为“用于确定病人特异性的和药物相关的问题”的诊断。
　　R（Recommended Orders）：即推荐治疗方案，应包括药物和非药物以及其他服务。
　　O（Desired Outcomes）：精确观察是否达到了恰当的治疗效果，确信没有任何明显的药物不良反应。
　　M（Monitoring）：监测指标包括实验室结果、临床检查和随访中得到的能够提供病人健康问题和药学诊断的反馈结果。
　　E（Patient Counseling and Education）：药师要接受病人的咨询，帮助病人更好地配合治疗和认识、处理与药物相关的副作用。

楼住大大，有没有模版可以借鉴一下啊？

谢谢

请问从事临床药学的朋友可否讲讲大家既心得体会，或者我想请教下刚开始从事尼行业应该从边方面着手才做得好，谢谢！！

认真学习了，谢谢楼主！

学习了。楼主辛苦了。很大的收获。谢谢。

谢谢分享