有毒中草药与成药的安全应用

有毒中草药与成药的安全应用
                                               刘绍贵主任药师
    有毒中草药与中成药的安全应用，是两个很大的命题和研究课题，是历代众多医药学家一直在相沿研究、总结、探索并积累了丰富经验和研究成果的一个十分广泛的领域，鄙人斗胆将两大命题合而论之，也仅是凭借古人和今人在这方面进行探索、总结的相关文献资料，夹带某些个人的粗浅认识，想得到抛砖引玉的效果。
    一、有毒中草药的相关内容与安全应用
    （一）对有毒中草药的认识：在古代历史上和反映在众多医药典籍中的认识是有所不同的，大体上有3种：
    1、泛指一切中草药：如《周礼·天官记》中的“聚毒药以供医事”；《内经》中“当今之世，必齐毒药攻其中”；《医学问答》中“药本毒物……药之治病，无非以毒拔毒，以毒攻毒”；张景岳曰“可辟邪安正者，均可称之为毒药”。
    2、指药物的偏极之性：如《类经》云：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，因气味之有偏也。”
    3、指容易出现毒副作用的中草药，如隋·巢元方云“凡药物云有毒及大毒者，皆能变乱，于人为害，亦能杀人”。
    以上3种认识，说明对中草药毒性的含义有广义和狭义两种解释，广义的毒药泛指一切中草药，狭义的毒药则指药物的偏极之性或容易出现毒副作用的中草药。今人和本人今天所讲的有毒中草药是狭义的有毒中草药。
    （二）有毒中草药的分级
    有毒中草药的分级，迄今为止尚无统一标准，大多依据历代医疗实践经验和本草记载，按照毒性剧烈的程度及治疗量与中毒量接近的程度进行分级。凡使用小剂量即可发生毒副反应，且症状发生快而重的称“大毒”；使用较大剂量才出现毒副反应且症状发生较慢、较轻的称为“有毒”；使用大剂量或蓄积到一定程度才出现毒付反应，且程度较轻的称“小毒”；一般不发生毒副反应，用超大剂量或蓄积到相当程度才出现毒副反应的称“无毒”。古代医药学家在中草药毒性的分级上，除考虑毒性反应外，往往涵盖了中草药的偏性。如《神农本草经》仅将中药分为有毒、无毒二类，未作毒性程度上的具体分级；《内经》中只有大毒、常毒、小毒的记载；至明代李时珍才明确地将有毒与无毒药物区别开来，在《本草纲目》所载的1892种药物中，将其中312种药物标明有毒，并基本按照传统分类原则，按毒性大小分为大毒、有毒、小毒、微毒4类，且将毒草类专门集成一卷，载药47种，书中对于药物毒性的记载和描述，具有很高科学价值，有许多认识与现代认识趋于一致。
    进入近代和现代后，传统的、经验的分级方法仍被采用，如全国通行的《中药学》教材，仍按大毒、有毒、小毒三级记述有毒中草药；《中国药典》也一直采用大毒、有毒、小毒标示中草药毒性的大小。药典05版中收载有毒中药72种，其中大毒10种，有毒38种，小毒24种。
    郭晓庄等对有毒中草药的认识较深刻，采撷资料较全面，于1991年编辑出版了《有毒中草药大辞典》一书，该书收载有毒中草药503种，但其分级方法基本上承袭了传统的方法，不过他将中草药的毒性定为4级，即极毒、大毒、有毒和小毒，并分别进行了定义：
    极毒——指毒性剧烈，生品内服常用量很小或不宜内服，可能致死量多在1克以下的药物。品种列了22种，如川乌、生马钱子、白降丹、红粉、红升丹、生附子、青娘虫、砒石、砒霜、斑蝥、蟾酥、藤黄、铁棒锤（雪上一枝蒿）、搜山虎（茄科）、吕宋果（马钱科）、小白撑（皱叶乌头或美丽乌头）、火焰子（松潘乌头）、金牛七（大白乌头）、蔓乌头、野烟、钩吻（野葛，马钱科）等。
    大毒——指毒性剧烈，治疗量与中毒量接近，超量用药可致严重毒性反应，且易于中毒致死的药物。如莨菪、狼毒、巴豆及巴豆霜、天雄、制马钱子、天仙子、水银、夹竹桃、丽江山慈姑、昆明山海棠、闹羊花、鱼藤、毒芹、莽草、生禹白附、生关白附、生半夏、生天南星、雄黄、霸王鞭、雷公藤、藜芦、葛上亭长（芫青）等共50种。
    有毒——指毒性较大，治疗量与中毒量比较接近，但过量也可致中毒甚至死亡的药物。如制川乌、制附子等等。此类药物较多，共230种。
    小毒——指有一定毒性，治疗量与中毒量差距较大，但剂量过大也可发生毒副反应的药物。这类药物也为数不少，共201种。
    但对于毒性的认定和分级，文献多有出入，尤其是小毒药物，此云有毒，彼云无毒，意见不一。如雷丸，《名医别录》和《中药大辞典》云有小毒，而《本草纲目-》和《中国药典》未载。
    进入现代以后，有学者提出对中草药毒性的分级可按可能中毒量、可能致死量及急性毒性试验半数致死量等参数综合分级，最近有学者根据上述思路，对中药毒性的现代分级提出了一些更加具体的设想：指出要根据已知的定量毒理学研究数据进行评定，主要以半数致死量（LD50）为依据。凡动物口服生药煎剂LD50小于5g/kg为大毒，介于5-16g/kg为有毒，介于16-50g/kg为小毒，大于50g/kg为无毒。或用最小致死量（MLD）作为依据。而且还具体提出了3种可供参考的分级方法：①根据中药有效量与中毒量之间范围的大小分级，范围愈小其毒性愈大；②根据药物中毒剂量及中毒的时间分级，剂量小、症状发生快的为大毒；③根据中毒后临床表现的程度分级。该学者尚在药典2005年版的基础上，收录了其余54种常用有毒中草药，计126种，并按止痛、抗癌、麻醉、解表、清热、祛风湿、止咳化痰、泻下、渗湿利尿、平肝熄风、活血祛瘀、强心、驱虫、收涩、温里、理气、止血、安神、补益、催吐等分为20类。书中除载有其他文献已有毒性标识的品种外，还收载了以往文献中没有毒性标识，仅在当代见有毒副作用和不良反应报道的品种，如延胡索、白芷、升麻、鱼腥草、郁李仁、地龙、决明子、何首乌等。
    （三）有毒中草药的分类及其主要中毒症状
    目前所见的有按植物、动物、矿物或其成分进行归类的，也有按药物作用进行归类的。
    1、植物类有毒中草药：①含乌头硷类成分的有毒药。常见的有川乌、草乌、关白附、附子、天雄、毛莨、雪上一枝蒿（铁棒锤）、蔓乌头、小白撑等，这些药物均来源于毛莨科，均含乌头硷。乌头硷的毒性剧烈，服用乌头硷0.2mg即可中毒，致死量为2-4mg，4-6mg可使人速死。其毒理是对迷走神经有强烈的兴奋作用，对中枢神经先兴奋后麻痹。中毒后可有舌、唇发麻，手足、肢体麻木，恶心呕吐，心慌心悸，吞咽困难，胸闷，流诞，面色苍白，汗出身冷，烦躁不安或间有抽搐、血压下降等，可因呼吸麻痹及心力衰竭而死亡。
    ②含莨菪硷类成分的有毒药：常见的有曼陀罗、天仙子、闹羊花、颠茄、洋金花、雪莲花（山莨菪）、华山参（热参）、莨菪叶、三分三等。所含毒性成分为莨菪硷、阿托品、东莨菪硷等生物硷。过量可致中毒，最小致死量以阿托品计为2～10mg。中毒表现为副交感神经抑制及中枢神经兴奋的症状，如颜面潮红、口干咽燥、声音嘶哑、头痛发热、语言不清、步态不稳、幻觉幻听、谵妄惊厥、甚至昏迷、呼吸急促、心跳过速、瞳孔散大、尿潴留等，最后多因呼吸和循环衰竭而死亡，且死亡率较高。
    ③含秋水仙硷类成分的有毒药：常见的有山慈菇、光慈菇、金针菇、苎花（俗称黄花菜或萱草）、野百合等。所含成分秋水仙硷毒性剧烈，最小致死量为6mg。秋水仙硷对人体中枢神经、循环系统、造血系统、胃肠道及肾均可造成严重损害，早期临床表现为恶心呕吐、腹痛腹泻、水样血便、血尿或少尿等，长期服用可引起粒细胞减少或再生障碍性贫血，服用量大可因呼吸麻痹而死亡。
    ④含氰苷类成分的有毒药：常见品种有苦杏仁、白果、桃仁、亚麻仁、大枫子、枇杷仁、樱桃核等。含氰苷类成分均可水解产生氰离子和氢氰酸，而氢氰酸有剧毒，致死量为50mg。含氰苷类中草药中毒的机制是当它遇水时经本身所含的酶作用分解为糖及氢氰酸等物质，当氢氰酸被吸收后，其氰离子即与线粒体中的细胞色素氧化酶的铁相结合，破坏细胞氧化酶的作用，使细胞呼吸不能正常进行，机体陷于窒息状态。临床主要表现为组织缺氧的症状，如头痛头晕、腹泻、心悸、发绀、厥冷、抽搐、呼吸困难、血压下降等，严重者可因细胞窒息及呼吸麻痹而死亡。
    ⑤含强心苷类成分的有毒药：常见品种有夹竹桃、万年青、福寿草、羊角拗、北五加皮、洋地黄叶、罗布麻等。强心苷小剂量时有强心作用，大剂量可致人体中毒。其毒理作用为直接刺激胃肠道，损害心肌及神经系统。中毒症状有恶心呕吐、流诞、腹泻、头痛、眩晕、惊厥昏迷、心律失常、少尿等。有文献报道，内服洋地黄叶2-9g可致死。
    ⑥含毒蛋白类成分的有毒药：常见品种有蓖麻子、苍耳子、相思豆、巴豆、苦楝子、苦楝根皮等。它们除分别含有蓖麻硷、苍耳硷、巴豆油等有毒成分外，均含有毒蛋白，其毒性极大。毒理是损害心、肝、肾等内脏，并能溶解红细胞，致局部组织坏死。儿童食入蓖麻子2-6粒，成人食入20粒即可致死（非洲蓖麻子2粒可使成人致死），成人内服蓖麻毒蛋白7mg，蓖麻硷16mg即可中毒致死。苦楝子的毒性大于根皮，有报道因食用吃了苦楝子的猪的肉而间接引起中毒性肝炎。中毒的临床表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、无尿、黄疸、冷汗、惊厥、血压下降、抽搐、昏迷，中毒严重者死于心力衰竭和急性肾衰竭。
    ⑦含其他毒性成分的有毒药
    A、雷公藤（包括根、茎、叶）均有毒，其毒性成分为雷公藤硷等5种生物硷。雷公藤对人、犬、猪的毒性很强，但对羊、兔、猫、鱼都无毒性，故可用羊血解毒。雷公藤中毒可致胃肠道、心、肝、肾、血液系统、中枢神经系统等多脏器系统受损害。中毒的临床表现为呕吐、腹痛、腹泻、便血、头痛头晕、四肢麻木、肝区痛、少尿、心悸、血压下降，最终致心、肝、肾等多脏器衰竭。
    B、钩吻，亦名野葛、断肠草，为马钱科植物胡蔓藤，含多种生物硷，其中钩吻硷为主要成分。钩吻硷具有强烈的神经毒性，易由消化道吸收，除直接刺激肠道外，主要侵犯中枢神经和自主神经系统。中毒表现为恶心呕吐、流诞、泄泻、眩晕、复视、、吞咽困难、言语不清、瞳孔散大，甚则昏迷、痉挛、呼吸麻痹而死亡。
    C、马钱子，又名番木鳖，有毒成分为番木鳖硷和马钱子硷。有报道内服马钱子7粒致死者。马钱子中毒量为2-5g。成人口服番木鳖硷15-100mg(平均50mg)、幼儿口服5mg即可致死。中毒机制为中枢神经系统兴奋，首先兴奋脊髓的反射机制，其次兴奋延髓中的呼吸中枢及血管运动中枢等。中毒表现为全身不安、躁动、呼吸快、肌肉抽搐至痉挛强直、惊厥，呼吸肌痉挛引起窒息、发绀，或心力衰竭而死亡。与马钱子同类的品种还有吕宋果、牛眼珠等。
    植物类其他品种，还有天南星科的半夏、南星、禹白附、水半夏；杜鹃花科的闹羊花、照山白、金叶子；木兰科的莽草、红茴香根；卫矛科的昆明山海棠；大戟科的京大戟；茄科的搜山虎等。
    2、动物类有毒药
    ①斑蝥及红娘子、青娘子等，含毒性成分为斑蝥素。口服斑蝥0.6g可出现中毒症状，1.5-3g可致死。斑蝥素的致死量为30mg。斑蝥素刺激性很强，对组织和粘膜有很强的腐蚀作用。中毒表现为强烈的局部刺激症状，口服10分钟至2小时出现口腔、咽喉烧灼感，麻木，口腔溃疡，流诞，恶心呕吐，腹痛腹泻，便血。严重中毒时出现谵语、痉挛、血压下降、大汗、少尿、血尿等，可因急性肾衰竭或全身衰竭而死亡。外用多在2小时后出现中毒症状。
    ②蟾蜍与蟾酥，蟾蜍的毒性成分在其组织器官中，有炒食活蟾蜍1只及炖服1只蟾蜍焙干粉末致死的病例。蟾酥为蟾蜍的分泌物，主要毒性成分为蟾酥的毒素（强心苷）。蟾酥毒素可分解为各种蟾酥配基，其基本结构与强心苷苷元相似，故具有洋地黄的强心作用，其中毒机制为兴奋迷走神经及其末梢，且直接作用于心肌，产生心律失常等症状。中毒表现有心悸、气短、脉缓无力不规则，重者面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、血压下降、休克、昏迷、抽搐，甚至死亡。口服蟾蜍毒素可刺激胃肠道，中毒早期有恶心、呕吐、腹痛腹泻、水样便等症状。
    ③河豚鱼：主要毒性成分为河豚毒素和河豚酸。河豚毒素为一种强烈的神经毒，毒性极为强烈，据报导，0.5mg河豚毒素可使体重70kg的成人死亡。中毒机制除胃肠道的局部刺激外，能使神经细胞及肌肉细胞兴奋和传导被抑制，使神经末梢及神经中枢迅速发生麻痹。一般在食后0.5-3小时发病，表现为恶心、呕吐、腹中不适、面色苍白，唇、舌、四肢麻木，渐至四肢瘫痪、语言障碍、听力下降、大汗淋漓、血压下降、呼吸表浅、瞳孔散大、全身青紫色，心电图可表现传导阻滞等。重症河豚中毒患者可因呼吸、循环衰竭死亡。一般认为，超过8小时未死亡者，恢复的可能性大，故应重视中毒8小时内的急救。
    ④鱼胆，包括草鱼、青鱼、鲩鱼、鲤鱼、鲢鱼等多种鱼胆均可使人中毒。鱼胆的毒性成分很复杂，有水溶性鲤醇硫酸钠、氢氰酸和组胺等主要成分，它们能抑制细胞色素氧化酶，影响细胞呼吸链，导致细胞呼吸停止。中毒后损害的主要靶器官是肾，其次为胃肠、肝、心、脑、神经等器官。一般在食入0.5-12小时内发病，首先表现为恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状，以后相继出现肝大、肝功能异常、黄疸、少尿或尿闭、心悸、心律失常、抽搐、嗜睡、昏迷、呼吸困难、心力衰竭、肾衰竭、中毒性肝病、脑病等多脏器功能损害，甚至出现衰竭的症状。但急性肾衰竭是鱼胆中毒的主要致死原因。
    3、矿物类有毒药物
    A、含汞化物毒性成分的有毒药；常见的有朱砂、轻粉、三仙丹、红升丹、红粉、白降丹、水银、银朱等。汞化物中毒机制是进入人体内的汞离子与酶蛋白的巯基结合，使酶失去活性，阻碍了细胞的呼吸和正常代谢。小剂量久服在体内易产生蓄积，最小致死量为70mg。中毒表现为口腔溃烂、吞咽困难、头痛、心悸、四肢挛急、剧烈腹痛、便血、少尿、呼吸困难、休克。常因肠粘膜坏死、急性肾衰竭、循环衰竭而死亡。
    B、含砷化物毒性成分的有毒药：常见的有砒石、砒霜、雄黄、雌黄、礜石、毒砂（砷黄铁矿）、含砷石膏等，尤其是砒霜（红砒、白砒）即三氧化二砷为剧毒品，成人中毒量为10mg，致死量为0.06-0.2g，砷化氢的致死量为0.1-0.15g，而对砷化物特别敏感者内服三氧化二砷1mg即发生中毒，20mg即危及生命。砷为巯基毒物，与体内酶蛋白的巯基亲和力很强，特别与丙酮酸氧化酶的巯基结合，使酶失去活性，阻碍细胞的氧化、呼吸及正常代谢，甚至导致细胞死亡。急性中毒的表现为头痛、头晕、流诞、呕吐、腹痛、腹泻、米泔样水血便、皮下斑疹、休克、昏迷、“七窍出血”、肝肾衰竭、呼吸中枢麻痹。
    另外，还有含铅的铅丹、胡粉、密佗僧等。
    （四）有毒中草药中毒的救治
    总的是应争分夺秒，奋力救治，切勿犹豫。首先应立即中止接触毒物；第二是要迅速清除未吸收的毒物，包括药用炭吸附、催吐、洗胃、导泻、灌肠、清除体表毒物。尤其是内服毒物，务必争取在4-6小时内，通过洗胃等方法尽可能排出未吸收的毒物；第三应想方设法排除已吸收的毒物，如吸氧、高压氧疗法、利尿、血液净化疗法、应用特效解毒药、对症支持疗法等。
    现将部分特效解毒药简介如下：
    1、含铅、铁药物中毒时，用依地酸二钠钙。
    2、含砷、汞成分矿物类药物中毒时，用二巯丙醇（BAL）。砒霜中毒时，可用防风、绿豆煎服。
    3、含氰苷类成分药物中毒时，用美蓝、硫代硫酸钠、亚硝酸异戊酯。中药可用甘草、绿豆（粉碎）煎服。
    4、天仙子、洋金花等中毒时，可用毛果芸香硷、新斯的明对抗。
    5、马钱子中毒，在采用镇静剂的同时，可用甘草与黄芩、甘草与肉桂，惊厥严重时可用蜈蚣、僵蚕、全蝎、蝉蜕、天麻、南星等进行对抗。
    6、半夏、天南星等中毒时，可用生姜、白矾解毒。
    7、苍耳子、蓖麻子、曼陀罗等中毒，亦可用防风解毒。
    8、乌头类中毒，可用大剂量阿托品，中药可用生姜、甘草、银花或绿豆、甘草。
    （五）有毒中草药的安全应用
    1、必须坚持依法炮制，以减缓毒性，如芫花、甘遂、大戟、商陆等须用醋制；马钱子需砂烫；斑蝥须糯米炒；巴豆、千金子需除油取霜；川乌、草乌必须用甘草等辅料同煮；南星、白附子须采用明矾水泡，并加以煮制，否则不能入药。
    2、应遵循组方原则，合理配伍组方，尽量避免单用。中医临床用药有三大特色，即辩证施活，复方配伍，临方炮制，在复方配伍中更讲究君臣佐使的组方原则，注意配伍制约毒性或缓和药性，如仲景小半夏汤，因方中半夏味辛烈，易刺激咽喉，可导致舌体肿大、声音嘶哑等毒副反应，则配伍生姜以减缓半夏的毒性。后来古今医家在应用半夏入药时，多仿仲景之旨，常伍以生姜，或以姜汁为丸，或以生姜汤送服；四逆汤中附子大辛大热有大毒，但是回阳救逆的要药，则在配伍干姜、助附子温阳的同时，又用炙甘草和中缓急，温养脾气，佐制附子的毒性；还有竣下逐水的十枣汤，因方中使用了大戟、芫花、甘遂三种有毒药物，故配大枣10枚煎汤调服，一方面顾护胃气，另一方面以甘缓制毒。
    3、严格控制和掌握好用药剂量。古今临床资料足以说明，毒副反应的产生，与药物用量密切相关。为防止引起中毒（尤其是极毒、大毒之品），临证处方时一定要从最小量开始，根据病情和患者体质再逐渐递增。一旦产生治疗效果或出现毒副反应，即不可再加大用量，如药典规定马钱子0.3g-0.6g、川乌与草乌1.5-3g、蟾酥0.015-0.03g、斑蝥0.03-0.06g等，没有充足理由时，请不要轻易超量使用。另外，还要因人制宜，了解患者对毒药的耐受性，如张仲景在运用三物白散治伤寒结胸时，考虑到方中巴豆辛热有毒，极易耗伤正气，故在方后注明“羸者减之”；李时珍通过临床观察，认识到乌头类药物的毒性，也看到了不同耐受程度的人对相同剂量的不同反应，指出有的人服药不能超过3g。
    4、必须掌握药物的正确用法。一是必须掌握有毒药的煎煮法，如乌头类药物入药时必须久煎，使其毒性很强的乌头硷水解成毒性较小的乌头次硷；二是要选择适宜的用法，极毒、大毒药品大都不宜生用；红粉、红升丹、白降丹、水银、藤黄、铅丹、密陀僧等只能外用；砒霜、轻粉、雄黄、斑蝥、巴豆、千金子、马钱子等多入丸散用；三是应中病即止，不必尽剂，古代医家在这方面多有告诫，如张仲景在运用大陷胸汤治疗结胸热实证时，考虑到方中甘遂为竣下逐水的有毒药，易伤正气，故在方后注明“得快利，止后服”。
    5、应遵循配伍用药禁忌，不宜轻易逾越古人的经验教训。
    二、中成药的安全应用问题
    中成药是在中医药理论指导下，根据中药的性能和组方原则合理组方，选用合格饮片、药材和适宜剂型，经过科学研制并获准上市的一大类成方制剂。其使用方便，毒副作用远比化学药品、生物制品少，而且疗效显著，几千年来为广大人民的疾病防治和身体健康提供了有力保障，深受广大医药消费者和医务人员的喜爱，尤其是近半个世纪以来，由于世人对西药毒副作用的深刻认识和世界中医药热的形成，中成药的生产品种日益增多，应用更加广泛，在国际上的声誉越来越高。但也无须讳言，“是药三分毒”，均有两重属性特征，由于近10多年来中成药在广泛应用的过程中不良反应相对增多，以致引起了较为广泛的关注和少数人的疑虑，故也想讲点个人认识。
    关于中成药的安全应用，应特别强调辩证施治、对证选药，如系风寒感冒就应选风寒感冒颗粒、荆防制剂、桂枝汤制剂、表实感冒颗粒，而不宜选用风热感冒颗粒，感冒清制剂、银翘解毒制剂、桑菊感冒制剂、抗病毒制剂等；气虚感冒宜选参苏丸制剂、表虚感冒颗粒、玉屏风制剂，而不宜选用九味羌活制剂、荆防败毒制剂、保济丸制剂；清开灵主要用于温热型病证，久病体虚及虚寒证则不宜用；双黄连制剂主要用于风温邪在肺卫或风热闭肺证，其他证型不宜用；蛇胆陈皮制剂主要用于痰浊阻肺的咳嗽痰多，外感风寒咳嗽及阴虚久咳者不宜用；六味地黄丸主要用于肝肾阴虚证，体实及阳虚证不宜用等，难以尽述。其次要选择适宜的剂型，注意用法用量是否恰当。除此之外，鄙人认为在中成药应用中应特别注意以下几类药物的安全应用。
    （一）含汞类成分的成药：如三仙丹、红升丹、白降丹、九一散、安宫牛黄丸（每丸含 朱砂0.27g）、朱砂安神丸、天王补心丹、更衣丸、磁朱丸、保赤散、益元散、紫雪丹、龟龄集、珍珠八宝散、拨脓净、九圣散、桃花散、局方至宝丹、绿雪制剂、牛黄清心丸、羚羊清肺制剂、牛黄清热制剂、牛黄清宫丸、珍黄安宫丸、人丹、暑症片、痧气丸、痧药、红灵散、紫金锭、镇心安神丸、苏合香丸、清心牛黄丸、十香返魂丹、牛黄上清丸、牛黄镇惊丸、牛黄抱龙丸、琥珀抱龙丸、普济回春丸、小儿至宝丸、小儿至宝丹、小儿回春丹、育婴金丹、小儿百寿丹、小儿紫草丸、至圣保元丹、牛黄保婴丸、小儿金丹、十香丹、冠心苏合丸、急风散、蛇胆陈皮散、一捻金、七厘散等等。即许多清热解毒、芳香开窍、镇静安神、熄风止痉、止咳、治伤外用和儿科使用的成方制剂中用到了朱砂等含汞药物。
    2、含砷类成分的成药：如安宫牛黄丸、牛黄至宝丸、局方至宝丸、小儿回春丸、紫金锭、行军散、痧气散、红灵散、牛黄醒消丸、醒消丸、七味新消丸、山黎峒丸、外科二味拔毒散、三品一条枪、六神丸、小儿七珍丸、牙痛一粒丸、解暑片、牛黄解毒丸、纯阳正气丸、银屑丸、砒枣散、冷哮丸、梅花点舌丹、青黄散、复方青黛片、追风丸、牛黄噙化丸、黑砂丸、醒脑降压丸、牛黄消炎丸、小儿牛黄散、追风散等等，方中均有雄黄或砒霜。
    3、含马钱子的成药；如九分散、风湿马钱片、风湿片、止痛风湿丸、马钱子散、风湿关节炎片、风痛片、风痛宁片、伤湿镇痛膏、骨筋丸、通络开痹片、疏风活络片、疏风定痛丸、痹痛宁胶囊、腰痛宁胶囊、强筋壮骨丸、风湿痹痛胶囊等，即在许多治疗风湿痹痛、跌打损伤的成药中多有应用。
    4、含乌头类中草药的成药：这类太多，可谓举不胜举，如骨刺消痛液、追风丸、附桂骨痛胶囊、络络通、强筋壮骨丸、寒湿痹片、追风透骨丸、追风活络丸、祛风湿止痛散、风痛宁片、风湿骨痛丸、止痛风湿丸、虎力散、三乌胶等等，大凡治疗寒湿痹痛的很多成药中均用到川乌、草乌、天雄、附子之类的药物。
    5、含蟾酥的成药：如卧龙散、如意定喘制剂、心灵丸、益心制剂、心可宁胶囊、环心丹、心宝丸、灵宝护心丹、六神丸、痧气丸等。
    6、含来源于马蔸铃科的马蔸铃、寻骨风、天仙藤的成药；含马蔸铃的喘息灵胶囊、肺安片、复方蛇胆川贝散、鸡鸣丸、鸡苏丸、京制咳嗽痰喘丸、七十味松石丸、青果止嗽丸、润肺化痰丸（鸡鸣丸）、十三味疏肝胶囊、胃福颗粒、消咳平喘口服液、新碧桃仙片、止嗽化痰胶囊、止嗽化痰颗粒、止嗽化痰丸、止嗽化痰片、止嗽青果片等；含天仙藤的和胃降逆胶囊、香藤胶囊；含寻骨风的杜仲壮骨胶囊、杜仲壮骨丸、风湿宁药酒、复方风湿药酒、复方拳参片、祛风湿药酒、三蛇药酒、伤湿镇痛膏、少林正骨精（酊剂）、神农药酒、益肾蠲痹丸等。
    除此之外，还有含莨菪硷类、秋水仙硷类、强心苷类、氰苷类、毒蛋白类和其他类组成的成药，因品种太多，无法一一陈述。
    （二）含西药的中西复方制剂
    有人调查发现，在目前常用的市售中成药中有112种含有西药成分。特别是在感冒药、降糖药、止咳平喘药中含西药的复方制剂较多。如感冒清、精制银翘解毒制剂、抗感灵片、复方感冒灵制剂、重感灵片、维C银翘片、金铃感冒片、强力感冒片、治感佳胶囊等。
    降糖药中，除大家熟知的消渴丸外，还有降糖宁、血糖平、参芪降糖胶囊、消渴降糖片、血康胶囊等均含有西药降糖药。最近山东滨州市药检所对市售30种降糖中成药掺假情况进行了考察，发现有很多标明为纯中药制剂的降糖药中，掺有多种西药降糖药，如降糖胶囊中掺有格列奇特、盐酸苯乙双胍、格列比嗪；茯苓山药片中竞掺有格列奇特、盐酸苯乙双胍、格列比嗪、盐酸二甲双胍、格列本脲、格列喹酮等6种西药；降糖宁中掺有4种降糖西药。令人不寒而栗。
    （三）关于中药注射剂的问题
    1、至2006年止上市销售的中药注射剂有150种，常用的约70多种，标明有不良反应和已有不良反应报道的有102种，占注射剂品种的68%，当然其中有些是很轻微的反应，有的是在用药过程中可自行缓解或不需停药的。不良反应报道较多且较为严重的约为15-20种，约占150种的10%-13%左右。
    ①属清热类的有：柴胡注、柴辛感冒注、去感热注、苦木注、射干抗病毒注、野菊花注、板蓝根注、复方大青叶注、勒马回注、胆木注、抗腮腺炎注、退热解毒注、清热解毒注、复方蒲公英注、桑姜感冒注、穿心莲注、喜炎平注、莲必治注、热毒宁注、双黄连注、痰热清注、肿节风注、白花蛇舌草注、鱼腥草注、鱼金注、银黄注、清开灵注、醒脑静注、热可平注、田基黄注、黄藤素注、肝欣泰注、肝炎灵注、岩黄连注、清肝注、苦黄注、茵栀黄注、舒肝宁注、土贝母皂苷注。计39种。
    ②补益类：参麦注、生脉注、黄芪注、参芪扶正注、人参糖肽注、人参茎叶总皂苷注、注射用黄芪多糖、参附注、鹿茸精注、薄芝菌注、注射用脑心康、骨痨敌注、肾康注、刺五加注。计14种。
    ③活血类：：丹参注、注射用丹参多酚酸盐、复方丹参注、丹香冠心注、红花注、注射用红花黄色素、丹红注、血栓通注、血塞通注、路路通注、灯盏花素注、灯盏细辛注、疏血通注、冠心宁注、苦碟子注、脉络宁注、舒血宁注、毛冬青注、川参通注。计19种。
    ④抗肿瘤类：乳腺康注、康艾注、康莱特注、消癌平注、蟾酥注、华蟾素注、艾迪注、复方苦参注、鸦胆子油乳注、猪苓多糖注、得力生注、乌头注、痛可宁注。计13种。
    ⑤祛风湿类：雪莲注、穿山龙注、野木瓜注、夏天无注、红茴香注、正清风痛宁注、伊痛舒注、复方风湿宁注、当归寄生注、鸡矢藤注、丁公藤注、黄瑞香注、祖师麻注、健骨注、雪上一枝蒿总硷注。计15种。
    ⑥其他类：瓜蒌皮注、羚羊角注、补骨脂注、复方麝香注、复方当归注、血必净注、益母草注、喘可治注、地龙注、止喘灵注、复方蛤青注、复方半边莲注、消痔灵注、矾藤痔注、芍倍注、驱虫斑鸠菊注。计15种。
    ⑦中药提取物类：葛根素注、川芎嗪注、阿魏酸钠注、丹参酮ⅡA磺酸钠注、丹皮酚注、丹皮酚磺酸钠注、丹参川芎嗪注、穿琥宁注、炎琥宁注、新鱼腥草素钠注、大蒜注、莪术油注、苦参硷注、苦参素注、七叶皂苷钠注、细辛脑注、天麻素注、长春硷注、长春新硷注、斑蝥素钠注、羟喜树硷注、紫杉醇注、高三尖杉脂硷注、榄香烯注、人参多糖注、香菇多糖注、灵杆菌多糖注、灵孢多糖注、亮菌甲素注、薄芝糖肽注、藻酸双脂钠注、一叶萩硷注、倍丙酯注、蜂毒注。计34种。
    在有不良反应报道或说明书中标记有不良反应的102种药物中，清热类22种，占21.6%；补益类9种，占8.8%；活血类16种，占15.7%；抗肿瘤药9种，占8.8%；祛风湿类7种，占6.9%；其他类7种，占6.9%；中药提取物类32种，占31.4%。清热类和提取物类注射剂品种多，使用频率高，加之提取物类的品种多为静脉滴注给药，故不良反应的品种和出现频率相对较高。还有活血类品种，如丹参注、复方丹参注、脉络宁、舒血宁、血栓通、血塞通等，其不良反应发生的频率亦较高。值得引起重视和关注。
    2．不良反应报道的类型、特点
    据报道，中药注射剂引起的不良反应，其类型多种多样，可涉及到人体的各个系统和器官，有人统计了近10年内42种医药期刊报道的369例不良反应报道，总结为10种类型，其中皮肤及附件损害占32.74%，主要表现为局部或全身皮肤潮红、斑丘疹、荨麻疹、瘙痒、口腔粘膜溃疡、脱发等；全身损害占44.44%，主要表现为全身不适、过敏性休克、发热、寒战等；呼吸系统占7.32%，主要表现为呼吸困难、气促、咳嗽、双肺布满干湿啰音等；循环系统占5.42%，主要表现为心慌、心悸、胸前不适、静脉炎等；消化系统占3.52%，主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呃逆等；血小板异常占2.17%，主要见血小板减少；泌尿系系统占1.89%，主要见血尿、少尿、急性肾功能衰竭等；肝胆系统占1.35%，主要见巩膜黄染、肝功能改变等；神经系统占0.81%，主要见烦躁不安，癫痫样发作等；肌肉及骨骼系统占0.81%，主要见关节剧痛、肌肉痛、活动困难等。不良反应的发生时间，在用药数秒钟至60分钟之内的有256例，占70%。静脉滴注引起的不良反应327例，占总数的88.62%。不良反应发生率较高的前5种药品依次为葛根素注、双黄连注、复方丹参注、柴胡注和清开灵注。
    其特点为：以皮肤损害较多；发作时间长短不同，以过敏反应发生最快，多在给药后1小时内；反应的轻重程度不一，多数经治疗后可痊愈；清热解毒类药所致不良反应最多，其中双黄连居首位；静滴给药引起的不良反应最多。
    3、产生不良反应的原因分析
    ①药物因素：包括药物成分、质量标准、生产工艺、质量差别、附加成分、药理作用等。
    ②使用因素：a.中药西用，脉络宁为清热养阴、活血化瘀之品，对阴虚血热血瘀的中风患者效果较好，对痰湿偏盛的中风患者效果不佳，且不良反应较多。清开灵清热解毒、醒神开窍，对急性热病即实证效果较好，对脾胃虚弱即虚证效果很差。但临床上有些人不按中医辩证，而按西医思路用药；b.用法失误，擅自改肌注为 静滴，如静滴柴胡注射液致死，静滴羚羊角注射液致过敏性休克；c.用量过大；d.剂型差别，有人发现双黄连粉针引起的不良反应多于水针剂；e.给药途径，静注不良反应高于肌注；f.微粒增加，输液中不溶性微粒过多会造成局部血管堵塞，供血不足，产生静脉炎和水肿、肉芽肿、过敏反应、热原样反应等。目前医院使用的中药注射剂多为小容量规格，药典对其微粒未进行要求，但在静滴时常大量使用小容量注射剂，导致在溶解或稀释时，输液内的微粒积累增多，或由于稀释，产生PH值等多种变化，引起微粒增多，有的注射剂含大分子有机物，如与氯化钠注射液混合后常可因盐析作用产生大量不溶性微粒；g.配伍用药，由于注射液成分复杂，如与其他药物混合，可产生一系列变化，如PH改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变等，穿琥宁、复方丹参注与氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星混合产生大量沉淀，复方丹参注与右旋糖酐40混滴产生过敏性休克；h.滤器差别，研究发现有的一次性输液器终端滤器不能截留10μm以下粒径的微粒。
    ③患者因素：如个体差异、用药状态等。
    4、不良反应的预防：
    ①必须坚持辨证施治，严格掌握适应证；
    ②用药前注意询问过敏史；
    ③尽量避免将中药注射剂用于老年人、体弱者、儿童或肝肾功能不全的患者；
    ④注意用药方法，不能将肌注改静注，能肌注的不要静注，静滴速度不宜过快，不要混注，序贯用药的转换过程应接用一定的隔离液或氯化钠注，并将原药液洗净；
    ⑤严格掌握剂量，不可超量使用；
    ⑥注意配伍，尽可能单独给药；
    ⑦尽量选用质量好的和同一厂家同一批号的产品；
    ⑧配液应在洁净条件下进行；
    ⑨加强用药监护，密切观察患者的反应。
    综上所述，我们可以肯定：有效性和毒性是绝大多数药物同时具有的双重特性，关键是正确合理使用，即使是有毒中草药亦为无数顽症痼疾解除了病痛，为中华民族的繁荣昌盛作出了巨大贡献。中成药更是祖国医药学的重要组成部分，是用以治病疗疾的一大类极为重要的药物，有些成方制剂在历史上已相沿使用了上千年，尽管有些制剂中含有一些有毒药，有些成药在使用中出现一些毒副反应，也无须怀疑、恐慌，有资料统计中药不良反应发生机率和比例远远低于西药。中药注射剂是一类新剂型，其历史也不过几十年，真正用于静脉滴注的中药注射剂仅20多种，只要进一步加强研究，提高质量标准，正确合理使用，相信也能够造福于人民。我们要重视中药的毒副作用和不良反应，加强合理用药研究和监管，保证人民用药的安全有效，但不能因噎废食。

一般有含有毒性成分的中成药不宜久服，到底可服多久？