甲状腺功能亢进症治疗的药学监护

123456 · 发表于 2011-10-25 18:53:39

甲状腺功能亢进症治疗的药学监护

来源：中国医药报作者：张石革

　　甲状腺功能亢进(Hyperthyroidism，简称“甲亢”)，是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多或因甲状腺激素(T3、T4)在血液水平增高所致的一种常见的内分泌疾病。临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，同时神经和血管兴奋性增强，及有不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、心脏杂音等特征，严重者可以出现甲亢危相、昏迷甚至危及生命。

　　甲亢的诱因

　　甲亢按病因不同可有多种类型，其中最常见的是弥漫性甲状腺肿伴甲亢，约占全部甲亢病的90%，男女均可发病，但以中青年女性多见，且以20岁左右居多，男女比例为：1∶4～1∶6。女青年的体内雌激素水平较高，一旦受到强烈的精神刺激或者严重感染，易感者在此时雌激素就会使T淋巴细胞失去平衡，T淋巴细胞便不能制约B淋巴细胞，B淋巴细胞在血凝素的激活作用下，就会产生一种促使甲状腺增生的“刺激性抗体”，这种抗体可与甲状腺亚细胞成分结合，兴奋甲状腺滤泡上皮，分泌过多的甲状腺激素，从而引起甲亢。

　　甲亢有一定的遗传倾向，在女性、有家族史、受到精神创伤和感染的人群中发病率较高。在环境中也有许多诱发甲亢发病的因素，例如创伤、精神刺激、感染等，但发病与否却和环境因素有着密切的关系。包括：感染，如感冒、扁桃腺炎、肺炎等；外伤，如车祸、创伤等；精神刺激，如精神紧张、忧虑等；过度疲劳，如过度劳累等；妊娠，孕早期可能诱发或加重甲亢；碘摄入过多，如过多饮食海带等海产品；吃药，如服用胺碘酮等诱发甲亢。

　　甲亢的全身治疗阶段
　　对甲亢初治患者、新生儿、儿童和20岁以下的患者，首选抗甲状腺药治疗，主要药物有丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑(他巴唑)和卡比马唑(甲亢平)，一般分为3个阶段：

　　初治阶段：丙硫氧嘧啶成人初始剂量为300 毫克/天～600毫克/天，分3次服或一日1次；对严重的甲状腺功能亢进、重度甲状腺肿大者，可加大剂量，如为初患病者，则初始剂量可为每天600毫克～900毫克。儿童6～10岁起始剂量为一日50毫克～150毫克或4毫克/公斤体重，10岁以上一日150毫克～300毫克。甲巯咪唑初始剂量一日15毫克～60毫克，分为1～3次服用，大约1～2月后甲状腺机能恢复正常，儿童初始剂量为400微克/公斤，维持量减半。卡比马唑一日30毫克，最大一日60毫克。

　　服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂，精神或感染等应激等。

　　甲亢的全身治疗阶段

　　减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/分钟，碘甲状氨酸(T3)或甲状腺素(T4)接近正常时，可根据病情每2～3周递减药量1次。一般在减药过程中，应定期随访临床表现，包括基础心率、体重、白细胞及T4和必要时测促甲状腺素(TSH)。递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定性，逐步过度至维持阶段，一般约需2～3个月。

　　维持阶段：甲状腺功能在1～3月内恢复正常后，改为维持量，丙硫氧嘧啶一日25毫克～80毫克，儿童25毫克～75毫克；甲巯咪唑和卡比马唑一日5毫克～15毫克，为期约1～1.5年；病情不稳定而不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。

　　在整个疗程中，务求避免间断服药。在任何阶段中，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。经过上述治疗，约有50%的患者可获痊愈。

　　应用抗甲状腺药须监测的问题

　　监护抗甲状腺药的血液毒性  抗甲状腺药丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑和卡比马唑均有血液毒性，常可引起白细胞、粒细胞减少症，或偶见再生障碍性贫血、弥漫性血管内凝血，一般常发生在用药初始的几个月，如及时停药，多在1～2周内恢复，故在用药期间要定期检查血常规，监测白细胞、粒细胞、血小板计数。如粒细胞缺乏症一旦发生，应立即停用抗甲状腺药，并送医院进行抢救。如白细胞计数在3～4×109/L，应每隔1～3日检查1次，并服用促白细胞药利血生、鳖肝醇，必要时合用糖皮质激素治疗。粒细胞缺乏症一旦发生，应立即送至医院进行抢救，给予大量的糖皮质激素和抗生素治疗，治愈后的患者不能再用抗甲状腺药治疗甲亢。

　　监护抗甲状腺药的肝毒性  抗甲状腺药均有不同程度的肝毒性。丙硫氧嘧啶在体内活性代谢物具有肝细胞毒性，可引起不同程度的肝细胞坏死，表现为肝酶AST及ALT升高、黄疸，多数患者伴随甲状腺功能恢复正常3个月内而缓解；甲巯咪唑所致的肝脏损伤主要是黄疸、胆红素显著升高，在停药后可缓慢恢复；卡比马唑同样可引起肝酶AST及ALT、血乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、胆红素等升高。因此，在用药期间均应密切监测肝脏功能，一旦发生异常应及时停药，并行保肝药物治疗。

　　监护抗甲状腺药的胎盘毒性  抗甲状腺药可透过胎盘屏障，引起胎儿甲状腺功能减退及甲状腺肿大，甚至在分娩时造成难产、窒息；但有明显甲亢的妊娠期妇女如不加以控制，对母亲和胎儿均有不利影响，所以对妊娠期妇女宜采用最小剂量的抗甲状腺药。另外抗甲状腺药可由乳汁分泌，引起胎儿甲状腺功能减退，故哺乳期妇女应暂停哺乳。

　　警惕丙硫氧嘧啶所致的中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎  丙硫氧嘧啶可引起中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎，发病机制与其在中性粒细胞聚集，与中性粒细胞胞浆抗体(MPO)结合，导致MPO的结构改变，诱导中性粒细胞胞浆抗体出现免疫异常有关。以肾脏受累多见，主要表现为蛋白尿、进行性肾损伤、发热、关节痛、肌痛、皮疹、咳嗽、呼吸困难、咯血等，通常可在停药后缓解，但严重病例需要大剂量糖皮质激素、环磷酰胺进行抗免疫治疗。因此，对长期、大量服用丙硫氧嘧啶的年龄较大的女性应注意监测肾功能(血肌酐、尿素氮)、血常规(白、粒细胞)、中性粒细胞细胞浆抗体(MPO-ANCA)、C反应蛋白等，对异常者应及时停药。

　　警惕甲巯咪唑引发的胰岛素自身免疫综合征  甲巯咪唑可引起胰岛素自身免疫综合征，自发产生胰岛素自身抗体，多在治疗后2～3个月发生，因进食而分泌的胰岛素与胰岛素自身抗体结合不能发挥其生理作用，于是血糖升高，进一步刺激胰岛细胞分泌胰岛素，胰岛素又继续与抗体相结合，使血清中有大量与胰岛素自身抗体结合的胰岛素。但与抗体结合的胰岛素极易解离，在进食后血糖高峰过后，胰岛素逐渐解离，而导致高游离胰岛素血症，诱发低血糖反应。

　　注意剂量的个体化  丙硫氧嘧啶的作用是依靠外周血循环中的药物来完成，为保证血浆浓度，必须每间隔6小时服用1次，直至危象缓解，且应在服用碘剂前1小时服用，以阻断碘剂合成更多的甲状腺素。丙硫氧嘧啶在毒性甲状腺肿术前准备期间，应停药改用碘剂。如偶见出血或凝血酶原缺乏，可给予维生素K制剂。甲巯咪唑的作用与丙硫氧嘧啶相似，其每10毫克剂量相当于后者100毫克，但阻断甲状腺激素合成的作用略强于后者，其不能阻断5-脱碘酶的活性，不能阻断T4向T3转换，因此，对甲状腺危象者并非首选。碘剂可因剂量不同而产生两种截然不同的作用，小剂量碘剂以供碘可合成甲状腺素，纠正原来垂体促甲状腺素分泌过多，使肿大的甲状腺缩小；大剂量的碘剂具有抗甲状腺作用，用于治疗甲状腺危象和甲状腺亢进症的术前准备，但必须同时应用硫脲类药甲巯咪唑。

　　注意规避富含碘的食物  碘是合成甲状腺激素的主要原料，体内碘过量不仅可使合成的甲状腺激素增多，且可损害甲状腺细胞，诱发或加重甲亢。为防止甲亢控制不良，患者应避免服用含碘的药物，如胺碘酮、聚维酮碘、西地碘、碘喉片等；并禁食富含碘的食物如海带、紫菜、带鱼、墨鱼、海虾、海参、碘盐等。同时给予充足的碳水化合物和脂肪,碳水化合物和脂肪可使蛋白质发挥其特有的生理功能；并给予充足的维生素，维生素利于调节生理功能，改善机体代谢，尤其是维生素B和C，同时应给予充足的钙和铁。