讨论：处方（医嘱）审查分析程序

处方（医嘱）审查分析程序分三个步骤：
1.熟悉患者病情，全面了解分析患者病理生理状态；
2.熟悉治疗指南与了解医生用药意图，对每个药品选择、剂量、给药途径等审查分析；
3.评价分析患者与药品之间关系如疗效与ADR等。

    用药审查分析是药师对执业医师处方（医嘱）及执业护师执行操作情况进行审查分析，是药师开展临床药学工作的重要技能，也是处方点评、药历等的重要内容。用药审查分析对于保障医疗质量，规范医生用药，减少医疗纠纷，保证患者的用药安全起着重要的作用。
一.患者病情摘要
1.门诊：处方、诊断、异常检查结果（询问患者或看门诊病历）等。
2.住院：用药医嘱单、诊断、异常检查结果等。
3.分析患者基本情况：年龄、性别、治疗前后异常检查结果、血常规、肝肾功能情况。为防止医疗纠纷，不记载姓名只记载处方号或住院号。
二.处方（医嘱）审查分析
1.药物的选择
（1）选择主药：依据指南或共识等比较是否符合。并从循证医学角度比较选择不同主药（方案）优缺点和成本-效果比。
（2）辅助用药：是药师的切入点，因为辅助用药灵活多变、缺乏规范，一般问题比较多，必须引起注意。
（3）适应症与禁忌症：适应症与禁忌症问题容易出现在辅助用药，但判断用药与适应症不符分析应该慎重，对于防治主药ADR或对症治疗、漏写诊断等用药，应与医生沟通，了解用药目的，不能够随便判断为“用药与适应症不符”。
2.药物用量
（1）核对：依据指南或共识及药品说明书，结合患者的年龄、体重或体表面积（肿瘤患者）；
（2）计算：肝肾功能异常应正确计算给药剂量范围，尤其注意复杂的药物代谢动力学计算需要药师的协助。
（3）超剂量：容易出现于新购进的药品、不经常使用的药品；儿童、老人、肝肾功能不全患者、年轻医生。
3.给药时间与顺序
特殊用法的药品必须医嘱注明或给护士、患者特别说明。如
（1）注射用药：抗菌药联用，医师选择联用繁殖期杀菌和抑菌剂时，给药顺序必须先给予杀菌剂，间隔2h后再给予抑菌剂，这样，才能发挥用药效果，若用药顺序倒置，则可能降低疗效或无效。治疗脑膜炎用氯霉素与大剂量青霉素合用，其给药顺序为先用青霉素，2～3h后再用氯霉素。青霉素与维生素C、碳酸氢钠等也不能同时使用。
（2）口服用药：研究发现先给女患者服用一年的甲状旁腺激素(PTH)，然后再给服阿仑膦酸钠片。PTH主要是恢复流失骨质， 阿仑膦酸钠片则是防止骨质再丢失。这种给药顺序使得阿仑膦酸钠片比单独用药更有效。
（3）其他：眼膏应先滴眼药水隔10分钟再涂眼膏(先水后膏)，应注意向患者特别交待。
4.药物的溶媒与体积选择
（1）溶媒选择
①病理生理状态：药品说明书该药可与GS或0.9%NS混合，对忌糖患者如糖尿病应选择0.9%NS稀释，但对水肿忌盐患者应选择GS稀释；
②稳定性：
不合适的溶媒中药物的稳定性下降，如β-内酰胺类抗菌药以5%GS稀释稳定性不及以0.9%NS稀释。卡铂针以0.9%NS稀释，有部份降解为顺铂，而在５％GS和５％果糖针中稳定。
不合适的溶媒中药物可能变混浊，析出沉淀。例如易善复针严禁用含有电解质的输液稀释。地西泮针不宜用0.9%NS稀释。苯妥英钠针不宜用含糖注射液稀释，应以注射用水或0.9%NS稀释。
（2）配制顺序：是否要求使用专用溶媒或先用其他溶媒稀释；
（3）配制浓度：根据药品说明书分析配制浓度是否正确。
5.药物配伍  根据药品说明书或合理用药软件分析。
（1）相容性：注射剂不合理配伍的后果包括药效降低、微粒数大大增加，热原加和、增加输液反应发生率、毒性增加等。可参考浙江大学医学院编写的《注射药物相容性手册》。
（2）相互作用：包括与药物（OTC等）、食品、营养等相互作用。必须注意用药动态分析，已经使用或停用的药品与新增的药品相互作用。
6.给药途径选择与输注速度
（1）给药途径选择：应“按照能够口服就不注射，能够肌内注射就不静脉注射的原则合理应用注射剂或待病情稳定后改口服给药”。如氨基糖苷类药物肌内注射吸收快而完全，按规定剂量肌内注射0.5 h后即可达有效浓度而未达中毒浓度。故肌内注射途径是应提倡的安全有效的给药方式。
（2）输注速度：很多药物在输注时均应严格控制滴速，如肠外营养药(如氨基酸类药物、脂肪乳等)，易引起毒性反应的药物(如氨茶碱、林可霉素、氨基苷类抗菌药等)、易引起静脉炎的药物(如红霉素、磷霉素等)及调节水、电解质、酸、碱平衡的药物等，在滴注时均不宜过快。β-内酰胺类抗菌药中的很多品种及甘露醇在用于降低颅内压时可适当快速滴注。输注速度对输液疗法疗效的影响，以引起重视。
①硝普钠等降压药的使用：重症高血压症静脉点滴硝普钠注射液的患者，开始时降压效果较为满意，后因血压回升未获满意疗效而停用。究其原因，本药在见光情况下能变质而降效，但在滴注时已采用黑纸遮住，应不影响疗效。注意配制浓度与滴速关系，如果浓度减少，由于未予调整，单位时间主药输入呈倍减而使血压回升是使用失败的主因。其次是当发现血压回升时可采取相反的方法：不断加快点滴速度，使血压由不断减慢直至停止回升，再呈下降至满意水平。因此，当使用一种相对陌生的降压药物时，应象使用阿拉明、多巴胺等静脉点滴升压药那样，充分利用“调节滴注速度可保证血压维持在任何水平”的优点来达到满意疗效。
②氨基糖苷类抗菌药的使用：尽管各种抗菌药物在不断涌现，庆大霉素、阿米卡星等氨基糖苷类抗菌药仍在临床被使用。临床常将一日剂量之药物溶于500 ml输液中静脉滴注，滴注时间一般为2 h，容易达中毒浓度水平。因而，如定要采用一日剂量之庆大霉素一次滴注的方式给药，则可在0.5 h内滴注其四分之一药量，余药则均匀地在6～7 h内滴完。由于其T1/2为1.8～2.5 h，在一种相当长时间内机体将处于低于有效血药浓度范围内，不如分次肌内注射或分次在30 min内滴完为宜。
③青霉素类抗菌药的使用：青霉素类抗菌药采用静脉滴注给药时，与氨基糖苷类抗菌药相反，宜将一次剂量的药物溶于约100 ml输液中，于0.5～1 h内滴完。因本类药品在细胞分裂后期细胞壁形成的短期内有效。快速滴注在短时间内达较高血药浓度可提高杀菌疗效，同时可减少药物分解而产生的致敏物质。对重症感染患者常用青霉素钠盐，成人一日240～2000万u，儿童一日20～40万u.kg-1，分4～6次加至输液中作间隙快速滴注。但如用青霉素钾，输注速度不可过快，因每100万u青霉素G钾中含钾65 mg，与125 mg氯化钾的含钾量相近，用时还应注意患者血钾水平和输液的钾含量，防止引起高钾血症出现心率减慢甚至心脏停搏。即使是钠盐，也不能过浓(一般为1万～4万u.ml-1)过快，以免引起高钠血症。因此，浓度的高低、滴速的快慢都是相对的，适时的掌握滴速方能获最佳疗效和避免产生ADR。
④复方氨基酸制剂的使用：临床将500 ml的氨基酸输液在2 h内滴完，患者产生恶心、头晕等而终止氨基酸的治疗并不鲜见。分析其原因，除应选择符合患者血清氨基酸谱的氨基酸制剂外，各种复方氨基酸的浓度存在差异有3.5%，5%甚至12.5%。不分主药浓度高低而以相同的速度进行滴注，对正常人也难以耐受，对肾病患者，因其自身氨基酸的代谢紊乱，血尿素氮(BUN)都较高，时有恶心、呕吐等因素存在，即使是使用肾用氨基酸制剂，其滴注速度也应控制在15滴.min-1，250 ml至少在4 h内滴完。如不缓慢进行滴注，就会加重恶心、呕吐，甚至心悸等发生，年老和危重者尤甚。
⑤脂肪乳注射液的使用：将一日脂肪乳与葡萄糖、复方氨基酸等注射液混入输液袋在24 h内匀速地输入患者机体(即“一袋疗法”)是较好的输注方法，但混合液是良好的细菌培养基，因无菌操作要求严、贮存和使用室温限制而未能广泛采用。目前临床还将其作为普通输液2 h左右滴完。因输注速度太快，容易引起脂质代谢紊乱，特别是肝、肾功能不全、严重的高脂血症患者。脂肪乳的输液速度及剂量应根据患者廓清脂肪的能力来调整，避免血浆呈乳状或明显的乳色状。用10%脂肪乳剂开始的10 min内输注速度控制在12～15滴.min-1，不超过20滴.min-1，逐渐增加，30 min后可稳定在40～60滴.min-1。500 ml在3～5 h内输完，不能少于3 h，而20%脂肪乳则30 min后稳定在30～40滴.min-1。500 ml于5～7 h输完，不能少于5 h。
三.可能发生的ADR防治
1.ADR叠加和相互作用发生的ADR
（1）不良反应叠加：即治疗药品共有的ADR，了解患者用药史，注意患者多科或自我治疗用药出现不良反应叠加。
（2）相互作用发生的ADR：注意患者多科或自我治疗用药出现相互作用发生的ADR，应当给予重视。
①心脏意外（心跳骤停或心律失常）：维拉帕米一般不与β受体阻断药合用，因均可抑制心肌收缩力、减慢心率和传导，合用后有产生心脏停搏危险。还应注意：异氟醚不宜与去甲肾上腺素、肾上腺素、异丙肾上腺素合用，由于后者存在增加心率的作用，会出现严重室性心律失常的危险。又如：去乙酰毛花甙与钙盐（静脉用药）合用，可致严重的心律失常，甚至死亡。
②呼吸麻痹：某些氨基苷类抗菌药如庆大霉素及多粘菌素也有肌肉松弛作用，与骨骼肌松弛药琥珀胆碱合并使用时，易致呼吸麻痹；或与麻醉药如乙mi、氟烷、甲氧氟烷合并使用，都可造成呼吸肌麻痹和增高神经肌肉阻断的危险性，应注意。
③惊厥：当琥珀胆碱与氟烷合用时，体温突然上升至42℃，称恶性高热，某些进而出现惊厥，死亡率很高。再如：曲米帕明与单胺氧化酶抑制剂当大剂量合并使用时，可引起极度兴奋，高体温或惊厥发作。还有曲马多与精神抑制剂合用时，个别病人会出现惊厥。
④低血糖昏迷：由于磺酰脲类降糖药有较高的血浆蛋白结合率，因此在蛋白结合上能与其它药物（如水扬酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素）发生竞争，使游离药物浓度上升而引起低血糖反应，甚至昏迷。另外，左氧氟沙星与口服降糖药同时使用，可能引起血糖失控，包括高血糖与低血糖，因此用药过程中注意监测血糖浓度，一旦发生低血糖反应应立即停用本品，并给予适当处理。
⑤肝、肾、骨髓等实质性器官损害：异烟肼与酰胺咪嗪（卡马西平）联合应用以及利福平与酒精合用，其肝毒性都将增加；头孢唑啉与利尿药合用明显增加其肾毒性；顺铂与其它骨髓抑制剂合用，或先前使用过放射治疗，会增加对骨髓的毒性，需避免合用其他具有肾毒性或耳毒性的药物（如头孢菌素、氨基苷类抗菌药、呋塞米等利尿剂等）。
⑥出血：阿司匹林与双香豆素合用时，因从血浆蛋白结合部位置换后者，提高游离型双香豆素血浓度，增强其抗凝作用，易致出血；肝素与口服抗凝剂、水扬酸盐、非甾体抗炎药、右旋糖酐以及双嘧哒莫等不能伍用，因其可增加出血的危险性。
⑦高血压危象：甲基多巴与单胺氧化酶抑制剂合用，可使血压失控，出现头痛、高血压；再如异烟肼与酒精合用，由于某些葡萄酒中含有酪胺而引起高血压危象。
⑧低血压休克：肼苯哒嗪与氯甲苯噻嗪（二氮嗪）合用，可引起严重低血压，甚至休克。
⑨特别注意，中草药与西药之间的相互作用和不良反应。
2.迟发型和少见的ADR防治指导
迟发型和少见的ADR是可以预测的，药师可通过与患者沟通交代用药可能出现的迟发型和少见的ADR，及时向医务人员报告。还可按照指南或说明书要求，建议患者定期复查有关指标如肝肾功能、血常规等，及早发现药源性疾病，采取相应的措施。

不知道哦啊课件里有没有例子啊！

处方审查分析程序
⑴确认处方合法性：①处方医师是否具有处方权。②鉴定处方来源是否属于本院处方笺。③特殊管理理药品处方符合规定。
⑵对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
①规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
②处方用药与临床诊断的相符性；
③剂量、用法的正确性；
④选用剂型与给药途径的合理性；
⑤是否有重复给药现象；
⑥是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
⑦其它用药不适宜情况。
⑶药师对于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。
⑷药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。
⑸药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并要记录，按照有关规定报告。

看看,学习学习

问题是在门诊药房发药可能这么认真的去审查处方吗？有时候很困惑！

同意楼上的观点，如果真这么认真审查处方，门诊药房发药速度会大大下降！！呵呵

反老师提供的东西总是很好

程序好，有借鉴意义！支持！

审查分析的真全面啊 学习了