临床药师“实战”见真章

临床药师“实战”见真章（上）

来源：医药经济报 2011年9月21日

我国各级医院开展临床药学服务以来，已有大量的相关实践文献报道见诸杂志或者报刊，其共同特点是文章只涉及到极少部分的临床思维步骤，而着重于介绍各个案例中，临床药师介入其药物治疗的结果，包括进行了哪些方面的调整或建议，医师或者患者对此的反应等。

　　其实，仔细分析可以发现，这些文献展现了临床药师们参与临床药物治疗时熟练运用专业知识，解决临床药物治疗问题时乍现的智慧灵光，由此可以欣喜地看到我国临床药师在临床药学实践方面的进步和发展情况。

　　聚焦药物相互作用

　　案例

　　陈健苗等在介绍其医院培养专科临床药师的实践与体会时，列举了一个临床药师聚焦药物相互作用、解决临床药物治疗效果问题的实例：1名因癫痫发作入院的患者，入院后确诊为颅内静脉血栓形成，医师为其制订的治疗方案如下：卡马西平0.2g，1日2次，口服；华法林片2.5mg，1日1次，口服。患者按该方案用药一段时间后，血凝分析提示抗凝治疗效果不理想。

　　在分析讨论该病例抗凝疗效不佳的原因时，临床药师大胆地提出了自己的建议并陈诉了理由：加大该患者华法林的口服剂量。因为卡马西平是肝药酶诱导剂，在与华法林合用时可加速华法林的代谢，导致华法林血药浓度降低，故与卡马西平联合治疗时，常规治疗剂量的华法林达不到其发挥抗凝效果需要的血药浓度。医师采纳了临床药师的建议，将华法林剂量调整为4mg，1日1次，口服。数日后复查血凝分析，提示治疗效果佳，最后患者病愈出院。

　　分析

　　住院治疗的患者所用治疗药物往往种类较多，这使得不同药物之间发生在药代动力学和药效学环节的药物相互作用几率增高，这些相互作用所导致的药效降低或者毒副作用增强却是临床医师在药物治疗中的软肋。因此，临床药师在制定或评价药物治疗方案时，将药物相互作用考虑进去，是建立合理、正确的临床思维不可或缺的内容。

　　重视患者食物过敏史

　　案例

　　第二军医大学东方肝胆外科医院的临床药师在接受临床实践培训过程中，曾有1例因“慢性结石性胆囊炎”行胆囊切除术的患者，住院期间医师医嘱给予其复方甘草口服溶液，结果服用该药10ml后，患者出现喉咙痒，因此向临床药师咨询治疗喉咙痒的药物。

　　喉咙痒常常是一种过敏症状，因此，临床药师并没有简单地直接给予对症处理的用药建议，而是详细地追问患者食物与药物过敏史及目前的用药情况。结果得到一个重要信息：患者曾因食用含有甘草的食物而发生过类似的症状。而患者因为不知道食用的甘草与药用的甘草是否是同类物质，故未向医师讲诉甘草过敏史。

　　分析

　　从该例子可以获得下述信息资料：患者服用复方甘草口服溶液与喉咙痒有明确的时间关系；患者有服用含甘草的食物发生类似症状的情况，且再次服用甘草制剂也再次出现了同样的反应；按照临床药师的建议停止服用复方甘草口服溶液后的第二天，患者喉咙痒的症状就好转了。这些情况充分提示患者因服用复方甘草口服溶液而发生了过敏反应咽部水肿。假如该不良反应未被临床药师及时发现并成功阻断，则随着咽部水肿程度的扩大，可能会妨碍患者的通畅呼吸，甚至可能因水肿而造成窒息。

　　在该案例中，临床药师敏锐地抓住了患者的食物过敏史，重视临床实践中第一手资料的收集，及时诊断出了药物过敏性疾病，有效地阻止了药物不良反应的进一步严重化，保证了患者的用药安全。


临床药师“实战”见真章（下）

何洪静（成都军区昆明总医院药学部）

医药经济报2011年9月28日

关注用药间隔 　　
  案例
  凡炼炼等在临床实践中处理过这样的案例：一位78岁的男性患者，因咳嗽、咳痰5年，加重1d就诊，入院后初步诊断为慢性支气管炎。医师拟给予：左氧氟沙星0.2g+0.9%氯化钠注射液200ml，bid，静滴。
  
  临床药师分析认为：该患者为近80岁高龄的老年人，肾脏功能有生理性减退，而左氧氟沙星主要以原形从肾脏排泄，这样可使得该药在体内滞留的时间延长，容易出现不良反应。另外，左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物，在一定剂量范围内，药物浓度越高杀菌活性越强，根据pK/pD理论，每日一次给药优于分次给药。结果医生考虑并认同了临床药师的建议：将左氧氟沙星减量为0.2g，每日1次静滴。　　
   分析
   在该案例中，临床药师紧紧抓住氟喹诺酮类药物的特点，从用药间隔入手，防范药物不良反应的发生，降低了用药安全隐患。　　

遵循循证医学证据 　　
    案例
    对于1例因“咳嗽咳痰，发热伴畏寒、寒颤、呕吐”收住ICU的脑出血后长期卧床的男性老年患者，在三联抗菌药物联合使用4天，疗效不佳的情况下，高秀清等临床药师介入了该案例的药物治疗。
   经临床药师分析，发现原有治疗方案在感染病原菌不明确的情况下，针对G+菌的治疗偏弱，据此提出使用同时针对G+菌和G-菌的二联抗菌药物治疗方案。又根据循证研究证据及该医院不具备药物浓度监测条件的现实，建议选用不良反应更小、起效更快、治疗周期更短的替考拉宁，结果患者按临床药师的药物治疗方案用药5天后病情稳定，转入呼吸科继续治疗。　　
   分析
   循证医学研究成果在临床诊断和治疗中的应用已经被临床医务人员广为接受。临床药师在制定药物治疗方案时，充分运用循证研究成果，不仅可以提高治疗方案的准确性，而且使自己的临床思维有了确凿的证据支撑，这样更容易得到临床医师的接受和采纳。　　
  延伸思考　　
  上述成功的案例都是由点入手，临床药师充分利用药学知识的优势赢得了医师的认可，然而，我们应当清醒地认识到，这些由点入手的临床思维方式可以达到发现问题并解决问题的目的，可以在一定程度上解决和促进临床安全、有效、合理、经济地用药，在一定程度上有效地促进临床药师在治疗团队中专业技术地位的建立，但是对于临床药师参与临床药物治疗、提出药物治疗方案还有较大的距离。也许将这一个一个的思维点串接起来，能够形成临床药师参与药物治疗时，恰当、正确的临床思维的一个面（注意，不是整个的临床思维）。
  问题是应当如何串接？而更重要的是，一个适当的、合理的药物治疗方案的制定，不是只考虑一个面的问题就能够解决的，而是全面衡量、动态观察和适时恰当调整的过程。因此，这种从点出发，参与临床药物治疗的思维尚不能算是一种科学的、正确的临床药师的临床思维，而是一种相对僵硬的、机械的临床思维，不值得提倡，但在临床药师介入临床药物治疗的初级阶段有其一定的可行性。
  不管是制定药物治疗方案，还是根据病情变化对之进行的适时修正和调整，都是严密逻辑思维的结果，如果能够将这种临床思维的整个程序或者步骤详细呈现出来，阅读者就能够看明白复杂的药物治疗问题是如何以一种有序的方式进行处理的，这对于提高临床药师群体的临床思维能力才有实际意义，这也恰恰是本专栏的最终目的和最高愿望——期望通过建立针对不同疾病药物治疗方案的评价或者制定程序，让临床药师们达到能够对该过程的每一步都有所预期的水平，这样，正确的临床思维就能够被临床药师有序地展开并逐渐养成。

很好的学习了。

临床药学思维的培养不能一蹴而就，需要积累与总结，才能逐步形成。
希望在临床药师网这个家园能不断汲取营养，谢谢各位老师的无私奉献！
替考拉宁
本品为与万古霉素类似的新糖肽抗生素，其抗菌谱及抗菌活性与万古霉素相似。
对金葡菌的作用比万古霉素更强，不良反应更少。
本品对革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌和大多厌氧性阳性菌敏感。
临床主要用于金葡菌及链球菌属等敏感菌所致的严重感染，如心内膜炎、骨髓炎、败血症及呼吸道、泌尿道、皮肤、软组织等的感染。

案例
  凡炼炼等在临床实践中处理过这样的案例：一位78岁的男性患者，因咳嗽、咳痰5年，加重1d就诊，入院后初步诊断为慢性支气管炎。医师拟给予：左氧氟沙星0.2g+0.9%氯化钠注射液200ml，bid，静滴。
  
  临床药师分析认为：该患者为近80岁高龄的老年人，肾脏功能有生理性减退，而左氧氟沙星主要以原形从肾脏排泄，这样可使得该药在体内滞留的时间延长，容易出现不良反应。另外，左氧氟沙星为浓度依赖性抗菌药物，在一定剂量范围内，药物浓度越高杀菌活性越强，根据pK/pD理论，每日一次给药优于分次给药。结果医生考虑并认同了临床药师的建议：将左氧氟沙星减量为0.2g，每日1次静滴。　　
   分析
   在该案例中，临床药师紧紧抓住氟喹诺酮类药物的特点，从用药间隔入手，防范药物不良反应的发生，降低了用药安全隐患。　　

关于这个案例，我有不同意见。
左氧氟沙星PK/PD的确建议一天一次用药为宜，但因其不良反应有明显的浓度依赖性，本例患者为老年男性，宜日剂量两次给药以减少该药物对患者产生的不良反应。

学习了，谢谢

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希望今后能经常看到类似的资料，谢谢！

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