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静脉药物配置中心—临床药学服务的新模式
（江西省肿瘤医院）
【摘 要】 目的 改善医院的药品管理及促进医院临床药学的发展，为病人提供良好的药学服务。方法 对实行静脉药集中物配置服务方式﹑服务宗旨及所体现的优越性进行分析。结果 静脉药物配置中心的建立.使医、护、药的专业工作更紧密地结合在一起，推进了临床药学发展并促进了临床合理用药。结论 静脉药物配置中心的建立为医院药学发展提供了新的机遇，促进医院临床药学的良性发展，使临床用药更趋合理性﹑有效性﹑经济性。
【关键词】 静脉药物配置中心，临床药学，药师，药学服务
Pharmacy Intravenous Admixture Service--Clinical pharmacy service new pattern
Luo xiao liang
JiangXi Universify Of tcm Science and Technology College
[Abstract] Objective Improves the hospital the drugs to manage and to promote the hospital clinical pharmacy development, provides the good pharmacy service for the patient Methods To implements the superiority which the vein medicine centralized disposition service way ﹑ service objective and manifests to carry on the analysis Result The vein medicine disposition center establishment, causes doctor, the nurse, pharmacist's specialized work to unify closely in together, advanced the clinical pharmacy to develop and to promote the clinical reasonable medication. Conclusion The vein medicine disposition center establishment has provided the new opportunity for the hospital pharmacy development, promotes the hospital clinical pharmacy benign development, causes the clinical medication to hasten the rational ﹑validity ﹑efficiency.
Key words: Pharmacy Intravenous Admixture Service, Clinical pharmacy, Pharmacist , Pharmacy service
输液剂是临床常用的给药剂型，通过输液可以纠正人体内生理失衡、补充营养物质。通过输液方式给药，药物的应用见效快，生物利用度高。静脉输液还具有液体和药物输入速度和量可控的优点，是临床抢救和治疗病人的重要措施之一。据统计，英国、澳大利亚及美国在静脉输液中加入的药物分别为45％、63％和’76％，而我国则达到90％以上。[1]
传统临床静脉输液中的加药工作是由各病区护士在各自的治疗室内完成的。一方面加大了护理人员的工作量，造成药物和设备的浪费；另一方面治疗室是一个非封闭环境，人员
及非净化空气的流动不可避免，且各种操作均暴露于非净化空气中，配制时药液污染的可能性很大。此外，还可能出现诸如电解质平衡紊乱造成的并发症、输液中所加入药物配伍禁忌等问题。药品是一种特殊商品，其质量要求是安全有效、稳定、均一。药品生产过程，是通过GMP实行质量控制，但目前药品使用环节上的质量控制尚缺乏有效的管理规范。因此，引入静脉药物集中配置的目的是加强对药品使用环节的质量控制，保证药品质量体系的连续性，提高患者用药的安全性、有效性；实现医院药学由单纯供应保障型向技术服务型转变，实现以病人为中心的药学服务模式，提高医院的现代化医疗质量和管理水平。
1 静脉药物配置中心介绍
1.1 定义
静脉输液加药混合集中配制，统称为“静脉配置中心”（Pharmacy Intravenous Admixture Service，简称PIVAs）是指医疗机构药学部门根据临床医师处方，经药师审核其配方的合理性后，在超净台装置内无菌操作，于静脉输液内添加其他注射药物，使之成为可供临床直接静脉输入或锁骨下静脉穿刺滴入的药液。其性质为医疗机构的调剂工作（注射药物配方调剂），也就是把静脉药物配置从分散在各病房转到具有洁净条件的配置中心，集中管理、配置，为临床提供高品质静脉输液最终产品，以确保病员治疗安全有效。
1.2 静脉药物配置中心的发展
第一个中心于1963年在美国俄亥俄州立大学附属医院成立,在此之后,静脉药物配置服务在欧美迅速发展。据统计,1982～1992年,平均79%的美国非政府医院开展此项服务,1993～1998年,89%的美国联邦政府医院设有PIVAs，1999年澳大利亚80%～90%国立及医科大学附属医院开展此项服务。英国、新西兰等国家也已开展集中静脉药物配置服务多年,英国的许多PIVAs还将其服务范围扩大到周围社区,成为名副其实的静脉药物配置中心。[2]
1.3静脉药物配置中心的建设
建立PIVAs,首先要完成临床静脉用药调研,以确定PIVAs的工作范围和规模,而后按照GMP的原则进行输液库、注射药品库、给药间、洁净配置室、外包装间等的设计和建造。同时建立PIVAs与临床科室、药剂科及其他相关科室的计算机网络系统。硬件建设完成之后,应结合具体情况制定PIVAs运行规程、工作制度、操作规范及药物配伍和药物相互作用等软件,并进行人员培训。人员培训应包括药物治疗学、药物相互作用、无菌配置技术、洁净间操作实践以及质量管理等内容,并应做到及时更新静脉药物配置知识。
1.3.1 人员配备 由于护士具有熟练的操作技术，临床药师具有临床用药的专业知识，临床药师和治疗护士共同参与有利于配置中心工作的开展和管理。药师负责管理中心的运转，并应用专业知识检查审核处方药物的合理性，技术人员和护士负责摆药和配置药物，配置药物应严格遵守无菌操作技术。
1.3.2 场地的选择
配置中心宜选择靠近病房的区域，便于药品的运输和供应。并应与病区药房中心摆药室、调剂室组成一个一体化的病区药房，便于减少药品库存，节约人力资源。主要包括：办公区、准备区、药库、缓冲区、配置区、成品区、冷藏区及洗衣间等。洁净配置区根据输液的种类分为抗生素及细胞毒性药物配置区、常规营养药液配置区，其使用
面积可根据每日配置输液量确定。[3]
例如某医院静脉配置中心平面设计图。图1
图1：某医院静脉配置中心平面设计图。
1.3.3 PIVAs的硬件建设
(1)PIVAs应建立独立的空气净化系统。(2)依据《医疗机构药事管理暂行规定》中第六章第28条规定，要求首先建立的是全肠道外营养和化疗药物的加药混合配制。化疗药物属细胞毒药物，它的气体、药液或注射液空瓶、空针管等都会对病区空气和环境造成污染，可能会对负责加药混合配制者的健康造成损害，所以对肿瘤化疗药物不应在病区内开放式加药配制，而应改为封闭式的负压操作间，防止污染环境和损害配药者［4］。全肠道外营养药物由于加药品种多，用量大，并且相对于其他药物更容易被污染，配制要求条件较高，因此也应划入该范围内。(3)对于抗生素等普通静脉用药，混合配制虽是方向，但其形式可以是多样的，可集中配制，也可分区配制或在病房内的清洁、整齐、通风专用房屋的超净台进行配制操作。在国外也只对全肠道外营养药物和细胞毒药物采取集中混合配制，对一般输液多在病区内操作。不管采用哪种形式，现行在病房开放式的加药混合配制的办法，应逐步改进和完善。(4)对于稳定性差、易发生相互作用和需临时加入的药物及夜间门诊和急诊使用的药物，由配制中心配制好再供应临床显然不合理，应由药师或经专业培训的护理人员在清洁的病房临用前配制。
1.3.4 PIVAs的软件建设
医院领导应重视PIVAs的软件和硬件的建设。PIVAS的硬件建设投资大，但相对比较容易，而软件建设则是长期的，需要不断进行技术建设和对药学人员合理用药知识与责任性的教育，完善技术管理体制，如对医师处方或医嘱药学审核能力的提高，药物配伍与相互作用、药物相容性以及稳定性的研究。既要有严格的技术操作规程，又要有严格的清洁消毒操作规程和管理制度；所有配制工作人员必须有明确的无菌观念和严格执行操作规程及管理制度的意识等。
1.4 静配中心操作流程及职责划分
临床医师（产生医嘱） 主班护士（输入医嘱） 护士（两位）
（不合理医嘱 ） 配置中心 （核对医嘱后并发出）
药库 接受﹑审方（药师）
（ 合理医嘱）
药品 按治疗时间分批﹑打印标签（药师）
拆包（药师 ） 排药（药师）
入配置室前核对（药师）
配置（护士）
出配置室后核对（药师）
按病区统计数量并记录签收本（药师）
封口﹑包装（护士及工勤人员）
外送（护士及工勤人员）
核对﹑签收（临床护士）
（三查七对后输液）临床护士
病人
图2：静配中心操作流程及相应职责
2 静脉药物配置中心的作用
2.1 静脉药物配置中心成立前状况
医师开医嘱(处方)，由护士在完全开放的治疗室独立完成输液的配置工作，护士无药学背景或对药学知识的掌握和应用相对薄弱.有时凭经验配置，不注意多种药物混合，药物间的相互作用等[5]。而药剂师以往从不参与这一配伍过程，所以虽掌握一定的药学知识却缺乏足够的经验。因此，总体上无法有效地保证静脉药物配制成品安全、有效与合理。存在的具体问题有:在不洁净环境下冲配药物，微粒、热原、活性微生物等污染较普遍;静脉输液用量较大，不合理用药现象较普遍;药物损失较严重，造成资源浪费;护士职业暴露防护被忽视;药剂科的临床药学得不到较好的开展。
2.2 静脉药物配置中心建设的必要性[6]
2.2.1 提高静脉药物配置质量，保障患者用药安全 输液本身的质量要求：无化学污染物、不含活性微生物、无热原（无细菌内毒素）、无微粒。静脉输液中药物的要求：药物与输液相容、药物与输液容器相容、药物之间相容、输注过程中药物保持稳定。该中心为工作人员提供万级的洁净环境，在局部百级的层流净化台下严格依照无菌技术规定配置药物，保证输液的无菌性、相容性和稳定性，确实保障了患者的用药安全。
2.2.2 有利于药品集中管理，防止药品流失 由于配置中心归药剂科病区药房管理，方便了药品的领取；通过药品集中配置，可充分利用仅部分使用的药品和及时回收因临时改变医嘱而浪费的药品。
2.2.3 为医院药师积极参与临床药学服务提供机遇 在静脉药物配置中心，临床药师主要负责审方、核对、反馈用药信息等工作，保证每张处方的合理性、药物与输液的相容性、药物间的相容性、配置的正确性。护士在药师的指导下配置药液，可尽可能地减少医疗错误（包括药物、溶媒剂量、给药途径、配置方法等），从而发挥药师的职业潜能，保证临床合理用药。
2.2.4 有利于提高医院管理水平和服务质量 该中心的成立，使静脉药物配置化零为整。药剂科与护理部协同工作，加强了部门间的沟通与理解，使管理工作更有效。先进硬件设施的引进、无菌操作技术的应用及严格的管理，药剂科不仅严把药品质量关，而且也为临床提供了更高的临床药学服务，同时也为药师下临床打下了坚实的基础。
2.3 配置中心作用[7]
2.3.1提高输液质量 保证输液的无菌性，减少微粒污染；减少用药错误，分析用药习惯，建议药品的合理配伍；并可减少药品在病房的浪费，降低医疗成本。
2.3.2职业暴露的防护 细胞毒性药物、抗病毒药物等对正常人体有伤害的药物，在相对负压的环境下配置，可以保护医护人员。
2.3.3优化护士工作安排 由于病区大多数的长期医嘱和临时医嘱中的静脉药物配置工作由静脉药物配置中心的药师或护士完成，病区护士用于静脉药物配置的时间大大缩短，护士可以有更多的时间进行整体护理，提高护理质量。
2.3.4减少医疗纠纷 由于质量得到保证，可减少因输液反应而引起的医疗纠纷。
2.3.5发展临床药学 建立药师与临床医生探讨合理用药的环境和密切联系的良好机制，合理的药物相溶性和配伍的设计，合理的给药时间的设计，合理的药物输注速度的设计，药物稳定性、兼容性研究，合理用药软件研究，肿瘤药敏研究，使药师与临床紧密联系，有利于药学科研水平的提高，发挥了药师的职业潜能，提供临床药学服务，进一步提高了药剂科在医院中的地位。
3 静脉药物集中配置的药学服务宗旨
3.1 具有完整的专业管理技术规范
配置中心根据配置要求制订了一系列静脉药物配置软件和硬件管理规范，包括从审方至送药在内的全部工作流程、配置操作记录，强化了配置中心的软件管理，并在实际工作中不断完善、督促各项制度与措施的落实，从而促进了配置质量的提高，同时减少了临床输液不良反应的发生。
3.2 药师审方，提高了临床用药的安全性
药师可通过审核处方，确保药物的相溶性和稳定性，避免不合理用药，提高药物治疗的有效性;加强与临床医师的沟通，更多地参与临床药学的工作，真正体现以病人为中心的药学服务。某医院调查[8]：共审核医嘱284424份，查出不合理医嘱261份，占审核处方总数的0.0917%，药师充分运用专业的药学知识，发现不合理医嘱，及时与医师联系，提出合理化建议。大多数情况下，会得到医师采纳。通过配置中心医嘱审核工作的开展，在已开展输液集中配置的病房中不合理用药现象有了不断的改进，不合理医嘱率由开始的0.188%降低到0.0917%，促进了临床合理用药，提高了药物治疗的有效性和安全性，更好地体现了以病人为中心的药学服务宗旨。
3.3 严格把关，保证输液质量
在配置中心由于严格执行每一道流程工序，确保药物的相容性、稳定性和静脉输液高质量性。配置好的药液，负责核对的药师不仅要按规定核对药名、规格、剂量、数量等，还要进行颜色和澄明度检查，避免不合格药品进入临床，保证了临床用药的安全，避免了不必要的医疗纠纷。而在成立配置中心以前，这些问题很少被发现或临床对此类问题不够重视，不能及时处理，甚至引发了医疗纠纷。由于整个配置过程经过药师多个环节的严格控制，最大限度减少出错几率，保证患者用药安全。同时药学人员在配置过程中及时发现输液的漏液和胶塞脱落等质量问题，对督促厂家改进产品质量具有积极意义。
3.4 药师对药品实施专业管理，保证了临床用药的质量
由于住院病人的长期医嘱均在配置中心集中配置，大量减少了各病房的存药。在配置中心，药师严格执行药品管理法，对药品的包装、规格、批号、有效期等从专业角度逐一检查，合格后方可使用。对药品的储存条件和环境温、湿度均有控制并有记录;对贵重等药品的发放和管理也有具体措施，杜绝了以往各病房因各种原因造成的因药品效期、储存条件或环境等管理不善造成药品浪费和药品流失的现象，保证了药品的质量。
4 药师审方，推动临床合理用药，提高医院医疗质量
在配置中心药师通过严格审核药方，确保了药物的相溶性、稳定性良好，避免不合理用药，提高了药物治疗的有效性和安全性，保证了患者的用药安全，真正体现了以病人为中心的药学服务。
4.1发现和纠正药物与溶媒之间的配伍禁忌
常见的药物与溶媒配伍不相容的情况有沉淀产生、颜色变化、稳定性下降，如依托泊苷注射液只能用生理盐水稀释后输注，溶解在葡萄糖中将会出现沉淀。蓉生静丙(静脉注射用人免疫球蛋白),PH值为4,可直接输注，如需要可用5%葡萄糖稀释，而不能用生理盐水。氨力农注射液要求必须先用注射氨力农溶剂溶解，再以生理盐水稀释后使用，不能用含右旋糖酐或葡萄糖的溶液稀释。而临床医师经常用葡萄糖作为溶媒。
药物与溶媒用量配伍的不合理主要是由药物溶解度、pH值、输液滴注的时间等方面的原因，会产生沉淀、变色、稳定性下降。1支奥美拉唑(40mg)加在250ml及500ml的输液中时易变色，所以建议临床选用100ml的输液，而不同厂家生产的奥美拉哩产品稳定性不同，如洛凯在生理盐水中溶解后应在4小时内使用;而洛赛克在生理盐水中溶解后可在12小时内用完。
由于医师对药物溶媒及理化性质了解不多，重视不够，经常有溶媒选择上的错误，药师通过审方发现后，及时与医师沟通，修改溶媒以保证药物的相容性。同时提示护士，在有效的时间内给病人用药，保证病人用药的安全性和有效性。
4.2发现和纠正药物之间的配伍不合理
临床常见两种或两种以上药物在一起配伍，药师在审核医嘱时通过所学的药学知识、查找相关资料进行综合分析，判断配伍是否合理。如氨茶碱不宜和酸性强的药物及遇碱性不稳定的药物直接配伍等，在实践中，我们发现氨茶碱与潘南金直接配伍使用时可使输液变色，我们及时向临床反映，得到了更正。
盐酸去甲万古霉素与爱大(硫酸依替米星)注射液联合应用或先后使用，抗菌作用可增强，但同时可增加耳毒性或肾毒性的潜在可能;可能发生听力减退，即使停药后仍可能继续进展至耳聋，反应可呈可逆性，但往往成为永久性损害。因此，遇到这样的处方，我们会及时提醒医师注意，尽量避免将两种药物联用，如必须联用，则应随时监测耳、肾功能，避免发生不良反应。
4.3及时向临床反馈药物剂量、药物浓度等问题
药物在输液中的浓度过高或剂量过大易引起药物毒副作用和不良反应;药物在输液中的浓度过低或剂量过小则难以发挥疗效。
克林霉素注射用粉针，要求稀释成6mg/ml浓度的药液输注，静脉滴注30分钟，另外，4岁以下儿童慎用。我们将福德注射用粉针剂的正确配制浓度、输注时的注意事项，以“药物咨询”的形式通报临床，提示医师、护士正规使用药品，保证药物使用的安全、有效。
4.4及时发现输液输注过程中的不合理配伍，提出合理建议
临床反映，在输液过程中发现输完头孢哌酮钠/舒巴坦钠(铃兰欣)配置的药液后直接输硫酸依替米星(爱大)配置的药液时，输液管中出现白色混浊，且有越来越多的白色沉淀沉积在输液管中。白色沉淀的产生说明两者之间存在着配伍禁忌，因此我们建议临床在输完铃兰欣后先输入少量生理盐水，将原药液冲净后再接着输爱大，就可避免两种药物直接作用而产生混浊、沉淀现象。同样复方丹参液(香丹)与喹诺酮类药物先后输注时，也会发生类似现象，于是我们将这些及时通报给临床，提示护士在输液时注意，避免了不良反应的发生，保证了患者用药安全。
5 静脉药物集中配置的工作实践体会
5. 1 PINAs是一种先进的静脉药物配液技术和管理模式，顺应了医院药学从传统的药品供应模式向以患者为中心，强调安全、有效、合理、经济用药的药学服务的发展趋向。药师通过对病区医生长期医嘱的审核，一方面可积累大量的合理用药方面的知识，使自己药学知识更丰富;另一方面，通过对医生的医嘱的审核，对医生的用药习惯、治疗手段有了一定的了解，特别是当药物配伍问题与临床治疗需要相互矛盾时，还需要药师深人临床与医师共同探讨，寻找更加合理的给药方案，以保证患者用药的安全性、有效性。由于加强了与医生的沟通，药师的审方工作得到了大部分临床医师的认可，取得了互信，促进了合理用药，保证了患者的用药安全。
5.2 PINAs的建立对药师专业知识的深度和广度提出了更高的要求，药师需要进行各种药学信息资料的收集及药物稳定性和相容性的研究，使药师为患者提供更好的药学服务[8]。由于新药的不断增加，药物相互配伍越来越多，在实施PIVAs过程中，药师也会遇到一些不能确定的问题，如某药能否在说明书中没有注明的载体中使用;一些新药之间的配伍问题，对一些特定疾病的用药等等，这些都需要药师作好充分的知识贮备。药师对临床药学资料的需求是广泛和综合的，其中包括:药物的作用机理、剂型、剂量、给药途径、不良反应、药物性质、配伍作用类型、注意事项、毒性反应的抢救方法及解救;药物动力学参数、个体给药方案、临床疗效对比资料、临床数据等，这些资料既分散又缺少系统性。因此，要求临床药师主动搜集整理，并力求掌握最新信息资料。在信息时代，药师还应努力提高自身的计算机水平，将自动化引人药师的工作中。为了尽可能圆满地解决临床遇到的各种问题，同时还需要药师学习一定的医学基础知识，补充自身在临床医学知识上的不足，巩固和提高自己的药学知识基础，抓紧一切时间和精力去学习、积累，不断充实自己的各方面知识，以适应药学服务工作对药师的全面素质的要求。
5.3 静脉药物配置中心的建立为医、药、护三方面的密切联系搭建了一座工作平台。由于长期医嘱的复杂性和配置服务的协作性，要求临床医师、药师、护士之间要加强沟通、协作和交流。我们通过对临床医师、护士征求的建议汇总发现，医师、护士非常需要一些药物的特殊用法的介绍，如老年人、儿童用药的注意事项;静脉药物的相互作用;某些静脉药物输注时的注意事项等方面知识，静配中心就以编辑《药物配伍知识与相关信息》的形式，不定期地下发给病房的医师、护士，得到了临床的欢迎。同时，药师也要深人临床，向医师学习基础医疗知识，将药学知识与临床医疗相结合，更好地为临床服务。
6 PIVAs存在的问题
鉴于PIVAs工作模式的特点,它不可能覆盖所有的院内静脉输液,如医院急诊、ICU和CCU输液用药等。PIVAs的物流传输过程也可能带来一些问题,如无法做到及时给药,对于一些水溶液中性质极不稳定的药物无法保障其质量;发送过程中由于发送人员的失误可能出现发药差错。在组织管理方面,由于目前PIVAs既可归药剂科管理,又可由药剂科与护理部共同管理,容易出现分工不明,责任不清的问题。在投资与效益方面,PIVAs主要体现在服务水平、治疗水平和管理效益的提高上,并由此给医院带来综合的社会效益和经济效益。但由于建立PIVAs的投入成本较高,而目前对收取配置费尚无明确规定,这也会影响此项工作的开展。相信随着临床药学服务工作的不断发展和完善,PIVAs在医院药学工作中的作用必将得到充分发挥。
7 结 论
总之，PNAs先进的静脉药物配置技术和药师全面参与临床合理用药是现代医院药学服务的重要内容，医院静脉药物集中配制业务的开展，扩展了医院药学服务的内涵，保证了输液配置质量，提高医院的合理用药水平，有利于控制药品使用费用，减轻患者负担。同时迫使临床药师更新现有知识，掌握新技术，把好药品质量关，从而大大提高医院药学服务水平，实现了真正意义上的“以病人为中心”的药学服务。对全面提升医院的管理水平和药物治疗水平起了重要作用。PIVAs是一种先进的静脉配液技术和管理模式,它强调了职业分工,顺应了医院药学从传统的药品供应调剂模式转变为以患者为中心,强调安全、有效、合理、经济用药的人性化全程药学技术服务的发展趋势,为全面开展现代医院药学服务开辟出新的领域,有助于提高医院的管理水平和医疗护理水平,值得大力推广。
参考文献
[1] 胡晋红,蔡溱.美国的医院药学[M]第1版.上海:第二军医大学出版社,1996,6:166-168
[2] 张晓乐,赵蕊,黄志文,徐大康等.静脉药物配置中心与现代医院药学.[J]中国药学杂志2004,7(39):1
[3] 蒋国军，苗智如，孙远南，俞静玉,等.静脉药物配置中心及临床药师的作用.[J] 医药导报，2004，7(23):7
[4]毛秀英，郭娜，金得燕，等.我国部分医院护士心疗防护现状调查.[J]中华护理杂志，2002，11：9-12.
[5] 张健，李岚，王燕琼静脉给药的配置服务及临床药师的作用[J]中国医院药学杂志,2002,22(6):382.
[6] 穆殿平，王铮浅谈医院建立静脉药物配置中心的必要性［J］天津药学杂志，2003，15（4）：75
[7] 赵红梅静脉输液配置中心的工作实践与体会［J］中国医院药学杂志，2002，22（4）：224.
[8] 万杰，苗健伟 静脉药物配置中心与药学服务.[C] 北京积水潭医院药剂科论文集. 北京积水潭医院出版，2006：10.112-115. |
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