COPD单病调查报告

慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）药物临床应用调查与分析
                                          ——2008年七月内六科
为提高临床药物的治疗水平，确保临床用药安全、有效、合理与经济。我院由相关科室人员组成临床用药督导小组，采用定期对某一科室的的某一病种的用药情况进行抽查的方式，加大了对临床用药的检查和监督力度。七月临床用药督导小组抽查的病种为慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）COPD(AE)。慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常，慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定，环境理化因素改变可能有作用。现将COPD(AE)调查相关情况总结如下：
1.资料与方法
1.1资料来源
抽查我院2008 年七月内一科15份慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院病历，对药物的应用情况进行调查、分析。其中男性10例，女性5例，平均年龄72.93岁。
1.2调查内容
将所抽查病历按设计好的表格（包括住院号、性别、年龄、入院时间、诊断、药物品种、剂量、给药方法、起止时间、应用指针、血尿常规、肝肾功能、药敏检测、经治医生、用药合理性分析与评价等）逐项填写，并统计分析，将结果及时反馈给有关科室经治医生和医院质管科。
1.3评价标准
采用选药评价、药动学指标、联合用药评价、药效学指标4个方面、21个分解点进行评价。并依照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和2005年版《中国药典•临床用药须知》、2007年修订版《慢性阻塞性肺疾病诊治原则》及相关文献，同时结合我院实际由专家具体操作，进行分析评价。
2.结果
15份病历均应用抗菌药物，单用一种抗菌药物2例，占13.33%；应用两种抗菌药物9例，占60%；应用3种以上抗菌药物4例，占26.67%。抗菌药物应用品种数最多达5种。其中应用一种抗菌药物2例，占13.33%，两种抗菌药物联用为12例，占80%；三种抗菌药物联用为1例，占6.67%。11例应用了地塞米松，11例应用了茶碱类药物。
3.分析
3.1药敏试验阳性率低，选药缺乏依据
15份病历有6份做了痰培养，只有2份培养为阳性，做了药敏试验。病原学送检率有40%，但阳性率低。痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本 ,但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何 ,直接影响细菌的分离率和结果解释,必须加以规范。内六科痰标本的采集存在不规范之处，入院病人一般入院就使用抗菌药物，第二天早上再送痰标本。痰标本的采集在使用抗菌药物之后，会影响病原学的结果，甚至无结果。标本的采集须在抗生素治疗前采集标本。而且应嘱病人先行嗽口,并指导或辅助病人深咳嗽 ,留取脓性痰。尽快送检,不得超过不得超过 2h。延迟送检或待处理标本应置于 4 ℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列) ,保存标本应在 24h 内处理。实验室处理:挑取脓性部分涂片作革兰染色,,镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞< 10 个/低倍视野、多核白细胞 > 25个/低倍视野，或两者比例<1∶2.5) 。只有按规范合理采集标本才能得到准确的细菌培养和药敏试验结果。
3.2抗菌药物选择面太窄
调查中发现，15例患者中有10例患者使用了头孢噻肟，有10例患者使用了阿奇霉素，其中阿奇霉素与头孢噻肟联用有7例。我院内六科COPD(AE)患者基本是凭经验给药，集中选用头孢噻肟、阿奇霉素，大部分患者采用固定的抗感染治疗方案，即联用同两种抗菌药物，且用法用量相同。不仅加重患者的经济负担，而且很容易诱发耐药菌株的产生。建议在采用经验性应用抗菌药物治疗前，应及时留取感染部位标本进行细菌培养和药敏试验，经验性应用抗菌药物治疗2-3d，待药敏试验结果出来后，再根据药敏试验结果和临床疗效及时调整给药方案，实现个体化给药。
3.3不合理联用抗菌药物
在15例患者中有12例为两种抗菌药物联用，占60%，使用三种以上抗菌药物联用的有4例，占26.67%。在抗菌药物联用患者中有7例患者使用阿奇霉素与头孢塞肟，3例患者使用了阿奇霉素与头孢哌酮/他唑巴坦。阿奇霉素为抑菌剂，头孢塞肟、头孢哌酮/他唑巴坦为杀菌剂，两种抗菌药物联用有拮抗作用，如必须合用，应先用杀菌剂，间隔一段时间后，再用抑菌剂。《指导原则》规定：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。联合用药的目的是增强疗效、延缓或减少耐药性，同时减少各种药物的应用剂量，降低毒性反应。
3.4给药剂量次数不妥
β-内酰胺类抗生素半衰期短，且无明显后效应，故不宜每日给药一次。15份病例中除一例氨曲南为1.0g,qd 给药外大部分β-内酰胺类抗生素都为每日两次给药。氨曲南属于单环β-内酰胺类抗生素，用于中度感染，一次1g或2g,每8小时或12小时一次。林可霉素为时间依赖型抗菌药物，常用剂量为0.6一次，每8~12小时一次。而抽查中一例使用林可霉素的用法用量为1.2，qd,给药时间剂量均不合理。但临床BID给药并没有严格按12小时给药一次，如头孢塞肟静推在其余药物静脉输液前给予一次，在其余药物结束静脉输液后再给予一次，有时甚至相隔2、3小时，会减弱β-内酰胺类抗生素的抗菌效果，应严格按β-内酰胺类抗生素的药动与药代学给药。
3.5抗菌药物治疗方案不当
COPD急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳，应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。通常COPDI级轻度或Ⅱ级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于Ⅲ级(重度)及Ⅳ级(极重度)COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗，具体用药见表1。所以COPD急性加重期抗菌药物的治疗应按COPD急性加重期期分级及有无发生铜绿假单孢菌的危险因素进行分级治疗。而本次调查显示COPD急性加重期抗菌药物的治疗没有严格按COPD急性加重期期分级及有无发生铜绿假单孢菌的危险因素进行分级治疗，大部分采用阿奇+头孢塞肟固定的抗感染治疗方案。
表1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表
组  别        病原微生物        抗生素
I级及Ⅱ级COPD急性加重        流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等        青霉素、β内酰胺酶／酶抑制剂(阿莫西林／克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服
Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重  无铜绿假单孢菌感染危险因素        流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等        β内酰胺／酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等
Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素        以上细菌及铜绿假单孢菌        第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)

3.6糖皮质激素选择不当
本次调查显示15例患者有11例患者使用了地塞米松5mg,qd，iv或iv gtt,平均使用天数为7.1天，使用最长天数为14天。地塞米松为长效糖皮质激素，其抗炎、抗毒、抗过敏作用比泼尼松更强，但因为半衰期较长（36-72h），对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用较强。按COPD治疗指南推荐使用甲泼尼龙，COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松30～40mg／d，连续7～10d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg，每天1次，3～5 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。
3.7茶碱类药物的不合理使用
茶碱类的应用因其副作用曾一度受到冷落，但近年的研究表明小剂量的茶碱仍能起到平喘作用，并且兼有一定程度的抗炎作用，所以临床应用又趋广泛。本次调查有12例使用茶碱类药物。其中阿奇霉素与二羟丙茶碱联用6例，阿奇霉素与二羟丙茶碱（静滴）、氨茶碱（口服）联用1例，阿奇霉素与二羟丙茶碱、林可霉素联用1例，环丙沙星与二羟丙茶碱联用1例，洛美沙星与二羟丙茶碱联用1例，阿奇霉素与氨茶碱联用2例。茶碱的治疗窗较窄，茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义。血茶碱浓度>5 mg／L即有治疗作用；>15 mg／L时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，或与西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)、林可霉素、克林霉素和口服避孕药等合用时，可降低茶碱类药物在肝脏的清除率，使茶碱血药浓度增加，甚至出现毒性反应，在给药前后调整氨茶碱的用量，或尽量避免与上述药物的联用。如必需联用可监测茶碱的血药浓度。本次调查显示阿奇霉素与二羟丙茶碱（静滴）、氨茶碱（口服）联用1例，阿奇霉素与二羟丙茶碱、林可霉素联用1例，此三种药物联用，极易造成茶碱类药物中毒，为不合理的联用。
3.8氨基酸注射剂的不合理使用
COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重期的诱发因素以及增强机体免疫力，所以一定的支持疗法对患者也较为重要。在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意维持液体和电解质平衡；注意补充营养，对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养。本次调查有两例患者使用氨基酸注射液，但均是与盐配伍输注。为了氨基酸注射液在体内被充分利用并合成蛋白质，而非当能源消耗掉，宜同时给予足量中等浓度的葡萄糖注射液或脂肪乳注射液作能源。临床医师应注意氨基酸合理的使用方法。
3.9抗菌药物费用比如下：
住院平均费用为4205.82元，平均药品费用为2370.86元，抗菌药物平均费用为1599.05元。平均药品费用/住院平均费用为56.37%；抗菌药物平均费用/平均药品费用为67.44%；抗菌药物平均费用/住院平均费用为38.02%。按医院内六科合理用药比例：抗菌药物平均费用/平均药品费用应控制在25%以下，平均药品费用/住院平均费用为45%以下。内六科平均药品费用/住院平均费用比例和抗菌药物平均费用/平均药品费用比例偏高。
1.        讨论
由以上分析表明，我院内六科在慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）药物临床应用存在不合理性。COPD急性加重期抗菌药物的治疗应严格按COPD急性加重期期分级及有无发生铜绿假单孢菌的危险因素进行分级治疗，减少抗菌药物的不合理使用，控制抗菌药品比例。同时应注意糖皮质激素、茶碱、氨基酸等药物的合理使用。随着我院对《抗菌药物指导原则》的贯彻实施，在对临床医生进行医德医风教育的同时，应定期进行临床用药督导和专科用药指南的学习，使我院药物的应用更趋于合理。这在很大程度上对提高了我院的医疗质量，确保临床用药安全、有效、合理、经济将起到积极的推动作用。
                   临床药学室
                                                          2008-8-19

三甲医院检查要求每月要调查单病种，以上为我院七月单病种调查报告，请多指教。

文中"阿奇霉素为抑菌剂，头孢塞肟、头孢哌酮/他唑巴坦为杀菌剂，两种抗菌药物联用有拮抗作用"我觉得不妥。循证医学已经证明其联合使用并不存在拮抗，而是协同作用。

只是限于在肺部疾病治疗中吧？循证医学已经证明其联合使用并不存在拮抗，而是协同作用。

从单病种控制分析医疗质量管理好是好，临床药师去做不一定全面，治愈判定标准掌握不同，不清楚《疾病诊断与疗效判定标准》和《病种质量控制标准》如何去评估？如何促使各医疗单位统一掌握，达到标准化、规范化？

2.结果
15份病历均应用抗菌药物，单用一种抗菌药物2例，占13.33%；应用两种抗菌药物9例，占60%；应用3种以上抗菌药物4例，占26.67%。抗菌药物应用品种数最多达5种。
其中应用一种抗菌药物2例，占13.33%，三种抗菌药物联用为1例，占6.67%。11例应用了地塞米松，11例应用了茶碱类药物。
3.3不合理联用抗菌药物
在15例患者中有12例为两种抗菌药物联用，占60%，使用三种以上抗菌药物联用的有4例，占26.67%。
数据存在矛盾：如应用两种抗菌药物9例，占60%；两种抗菌药物联用为12例，占80%；是9例还是12例？
应用3种以上抗菌药物4例，占26.67%。三种抗菌药物联用为1例，占6.67%。是4例还是1例？

调查的是内六科，出现了内一科。1.1资料来源 抽查我院2008 年七月内一科15份慢性阻塞性肺疾病

对了，咨询下：如COPD患者，如果血象及体温均正常，未有细菌培养结果，使用抗菌药物是否合适？谢谢各位同仁！

如果处在COPD稳定期，以是改善通气加强氧疗为主

梅子老师，欢迎您看一下我的药物利用研究模式探索的帖子，在药事管理里面，提出您的宝贵意见。看来国内临床药师工作情况我调查的还是不够深入啊！您已经开始做这方面的工作了。

LZ说得很好，但在临床执行起来很困难。我是一名呼吸内科医生，每天接触COPD病人。谈一点自己的想法。先说痰培养，这种情况跟我们医院很相似。按照合理应用抗感染药物的要求，应用抗生素之前需要留取痰标本。但病人入院后往往经询问、体检、下医嘱到护士执行，留取痰、送到检验科需要很长时间，而检验科并不能保证标本随到随处理，而且首先要判断标本是否合格，这要涂片镜检费时费力且不挣钱，检验科根本不愿做。大部分时间是不合格的痰标本培养，这样的结果临床能相信吗？其次，很多COPD病人院外就应用过抗生素，即便你的科里使用抗生素之前留痰，其实意义也不大。所以AECOPD抗感染基本属于医生经验。痰培养的结果主要是针对疗效不好的，耐药或二重感染，第二天留和第一天留的无差别。这就是中国特色。不象中外，病人无医生处方无法获取抗生素，一切按指南OK。