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我先教你写病历吧,看你执意要进修这个。首程一般要经治医生写,主诉,得病过程,病来什么情况。然后是查体,先是生命体征,神智,怎么进病房的,发育,营养,什么病容,从头到脚叙说一遍,一般跟该科有关的重点叙述,呼吸科,就说颜面浮肿没有,颈静脉是否充盈,气管居中没有,浅表淋巴摸摸肿大没有,甲状腺大没,然后看呼吸运动,语颤,听诊双肺,听诊心脏各瓣膜,先数心率,再看看律齐不齐,腹部是否柔软,肝区有没有触痛,然后双下肢有无浮肿。既往史,辅助检查,初步诊断,诊断依据,鉴别诊断,诊疗计划,入科后当即的处理措施。首程,这个是。然后根据几级护理,每天记病程记录,一级护理,天天都要有病程记录。病程记录一般是一般状况,病人述说的不适感,主诉的病情有没有好转,饮食睡眠大小便。24小时尿量多少,然后写查体,要死的病人,就要查看瞳孔了,呼之能不能应了,呼之可睁眼,说明还有意识,呼吸科一般听听肺,哮鸣音消失了没有,湿喽音没了没有,查看双脚水肿消退了没有。检查,化验回报,结果分析,采取什么措施,进一步检查什么的,目前治疗存在什么问题123,有哪些进一步治疗措施123。还有病人随时发生的情况,比如不遵医嘱,不吸氧,不同意医生建议的某项检查,都要病人或家属签字,并记录到病程记录。医患关系非常紧张,交代病情,签字,不停的做这个。诊断学先学学,一到心内科,人家一看,你一学药的,居然懂这个。建议你心脏各瓣膜听诊,起码位置先放对,然后听没听出什么,慢慢来嘛。 |
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