治疗药物监测

( therapeutic drug monitoring   TDM)  
    TDM是指在临床进行药物治疗过程中，观察药物疗效的同时，定时采集患者的血液（有时采集尿液、唾液等液体），测定其中的药物浓度，探讨药物的体内过程，以便根据患者的具体情况，以药动学和药效学基础理论为指导，借助先进的分析技术与电子计算机手段，并利用药代动力学原理和公式，使给药方案个体化。从而达到满意的疗效及避免发生毒副反应，同时也可以为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据，将临床用药从传统的经验模式提高到比较科学的水平。这是临床药学工作的一个重要方面，也是药物治疗学的重要内容。

    TDM历程如下：

治疗决策（医师/临床药师）→处方剂量（医师/临床药师）→初剂量设计（医师/临床药师）→调剂（药师）→投药（护师/药师）→观察（医师/临床药师/护师）→抽血（医师/临床药师/护师/检验师）→血药浓度监测（临床药师/检验师）→药动学处理（临床药师/医师）→调整给药方案（医师/临床药师）。

血药浓度测定只是TDM的一个重要组成部分

    对那些有可能根据临床表现和生物化学指标判断药物的疗效（如降压药、降糖药等），通常无需通过测定血药浓度来观察疗效，可通过明确的临床终点信息，如血压、血糖，有些药可通过凝血酶原、尿量、肺通气功能等指标来观察疗效。血药浓度测定并不能代替临床观察，两者在评价疗效上是相辅相成的。

药物的作用强度与受体部位药物浓度是相关的。血药浓度能反映作用部位的药物浓度，所以可以作为反映药效的一个客观指标。如地高辛其有效血药浓度为0.8～1.7ng/ml，超过1.7ng/ml时则可出现心率失常的毒性反应，安全范围比较窄。另外血药浓度还受机体情况和个体差异的影响。个体差异的影响因素很多，如疾病的情况、年龄、性别、种族（民族）、环境、饮食、机体的血浆蛋白（白蛋白、α1-酸性糖蛋白、α-脂蛋白、β-脂蛋白、γ-球蛋白等）、药物代谢酶、合并用药等都会对血药学浓度的高低产生影响。造成接受相同的常规剂量后，有的病人达不到疗效，而有的病菌已出现了毒性反应。长期以来医生们一直希望能实现给药方案个体化，这一愿望可能通过TDM帮助实现。TDM越来越多的改变着按常规剂给药的传统做法。

目前的分析技术可以测定绝大多数药物的血药浓度

    TDM也是随着分析技术的发展、先进仪器的使用而发展起来的。紫外分光光度法、薄层色谱用于体液分析，因灵敏度、专属性差等问题，能分析的品种很少，气相色谱也只适用于一些特定的药物品种。HPLC、气-质联用的发展，特别是HPLC，在TDM中使用较广，它可测定除了地高辛、锂盐少数几个药以外的大部分药品，且干扰小，还可测定代谢物，在新药研究中又不需要免疫试剂盒，价格相对便宜，又能促进药剂科的科研工作，在体内药物测定中发挥着重要的作用。放射免疫（RIA）分析法、酶多种免疫（EMIT）分析法也普遍应用。TDX（荧光偏振免疫分析法）的应用达到了简便、快速、准确，在常规TDM工作中应用较多。但由于试剂价格和仪器较贵，某些品种样本较少，不少医院还未配备TDX开展TDM工作。目前，毛细管电泳（HPCE）、液-质（HPLC/MS）联用，也正在TDM工作中发挥越来越多的作用，值得一提的是随着毛细管电泳技术的迅速发展，应用毛细管电泳分离药物、药物对映体、研究药物蛋白结合已越来越引起大家的重视。先进仪器促进了TDM工作的发展，而在基层单位利用UV法、微生物法、RIA法等方法同样也开展了不少工作。

需要进行TDM的药物

    尽管分析技术发展很快，但并不是所有的药物都需要监测血药浓度。如血药浓度和疗效相关性不好的药物、安全范围宽的药物、以及疗效显而易见的药物。只有符合下列条件的药物才需要进行TDM。

1．血药浓度与药效关系密切的药物。

2．治疗指数低、毒性反应强的药物（地高辛、茶碱、抗心律失常药、氨基甙类抗生素、抗癫痫药、甲氨蝶呤、锂盐等）。

3．有效治疗浓度范围已经确定的药物。

4．具有非线性动力学特性的药物。这些药物在用到某一剂量量，体内药物代谢酶或转运载体发生了饱和，出现了一级和零级动力学的混合过程，此时剂量稍有增加，血药浓度便急骤上升，t1/2明显延长，而产生中毒症状，此类药物如苯妥英、普奈洛尔等。

5．药物的毒性反应与疾病的症状难以区分时，是因为给药剂量不足，还是因为过量中毒，如地高辛等。

6．用于防治一些慢性疾病发作的药物（如茶碱、抗癫痫药、抗心率失常药），不容易很快判断疗效，通过测定稳态血药浓度可适当调整剂量。

7．治疗如果失败会带来严重后果。

8．患有心、肝、肾和胃肠道等脏器疾患，可明显影响药物的吸收、分布、代谢和排泄的体内过程时，血药浓度变动大，需要进行监测。

9．在个别情况下确定病人是否按医嘱服药。

10．提供治疗上的医学法律依据。