癌症患者疼痛的处理

癌症患者疼痛的处理

       疼痛是癌症患者，尤其是中晚期癌症患者最常见也最使其痛苦的症状之一。研究表明，约1/4新诊断为恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者及3/4晚期肿瘤患者伴有疼痛。癌痛不仅加重患者的身心痛苦，更严重影响其生活质量，而肿瘤治疗的目的不仅是为了延长患者有限的生存期，更主要的是提高其生活质量。癌症患者的疼痛需要全社会的关注，更需要医护人员规范化的处理。

　　尽管我国的癌痛规范化治疗工作已取得很大进步，但仍然有相当多的癌痛患者未得到足够的止痛治疗。

　　2010 版美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南强调了全面评估癌痛以达到全面控制癌痛，疼痛的诊疗往往需要多种手段结合才能达到最佳效果，癌症患者的疼痛更需要多学科合作，建立完整的疼痛诊疗体系，综合抗癌治疗、药物治疗、心理治疗、神经介入治疗、物理疗法等多种手段，建立一个真正意义上的无痛医院，最大限度地减轻治疗给患者带来的心理及精神负担，最大限度地提高癌症患者的生活质量。

　　抗癌治疗
　　针对癌痛的病因进行手术、放疗或化疗等，似可较理想地解决癌痛。对于晚期及终末期癌痛患者，大多采取姑息性手术，可通过部分切除肿瘤、解除肿瘤造成的压迫或梗阻性病变达到缓解疼痛的目的。对于骨转移、脑转移等导致的疼痛，采取姑息性放疗可有效迅速缓解骨痛，减轻脑水肿及颅内高压，在缓解疼痛的同时控制肿瘤生长，对患者的损伤相对较小。对化疗药物敏感的肿瘤，如淋巴瘤、小细胞肺癌、卵巢癌等，姑息性化疗能较迅速地缓解因肿瘤压迫或侵犯神经组织所引起的疼痛。
   
    药物治疗
　　在癌痛治疗的各种手段中，药物治疗是最主要、最常用、最方便的方法。世界卫生组织总结的三阶梯癌痛治疗原则虽然有些简单，但目前仍是全球各国制定癌痛指南时的重要参照（见下页图）。

    物理疗法
    从1990年开始，我国开始普遍推广三阶梯镇痛原则，取得了显著效果，使数以千万计的癌症患者基本摆脱了癌痛的折磨。其基本原则是：按阶梯给药、口服给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节。

　　镇痛药物包括以下几类:

　　非类固醇类药物和对乙酰氨基酚类：该类药物对轻度疼痛，尤其对骨及软组织疼痛治疗疗效肯定，同时对骨膜受肿瘤机械性牵拉，肌肉或皮下等软组织受压或胸膜、腹膜受压产生的疼痛也有效果，并可作为合并用药，增强阿片类镇痛药作用。非类固醇类药物无耐药性及依赖性，但有“天花板”效应，有很多潜在的严重不良反应，包括消化道溃疡及出血、血小板功能障碍、肝肾功能障碍、过敏反应等，化疗期间慎用此类药物。

　　阿片类：镇痛药阿片类镇痛药是治疗中重度疼痛的主要药物，该类药物种类多，可选剂型多，无封顶效应。

　　NCCN 成人癌痛指南强调了镇痛药物的滴定，因个体差异性，通常由小剂量开始，根据疼痛强度进行个体剂量滴定，尽快达到无痛，尽可能使用同一种阿片类药物控制基础性疼痛和爆发痛，并根据患者是否存在阿片耐受决定采用哪种短效阿片快速控制疼痛。

　　阿片耐受的定义是：已经按时服用阿片类药物至少1 周以上，且每日总量至少为口服吗啡50 mg、羟考酮30 mg、氢吗啡酮8 mg、羟吗啡酮25 mg或其他等效药物，芬太尼贴剂剂量至少为25 g/h；不满足上述持续止痛时间及剂量要求时定义为阿片未耐受。　　
    对于阿片未耐受的患者，吗啡常为首选药物；对于阿片耐受的患者，应将前24小时的累积剂量换算成短效阿片所用剂量，在此基础上再增加10%~20%的剂量作为滴定起始剂量；芬太尼贴剂只能用于阿片耐受的患者。给药途径以无创为主，可选择口服、透皮贴剂等，口服途径仍是最常用的给药途径。　　阿片类药物的不良反应:大多是暂时性或可耐受的反应，如镇静、嗜睡、恶心、呕吐、瘙痒及尿潴留等，最顽固和持久的不良反应是便秘，预防和治疗便秘是阿片类药物镇痛治疗时不容忽视的问题。

　　辅助用药辅助用药指用于癌痛治疗相关的各种辅助药物治疗，可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段，可增强阿片类药物的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善终末期癌症患者的其他症状，该类药物包括皮质类固醇、抗惊厥药、抗抑郁药、抗焦虑药等。抗抑郁药、抗惊厥药是治疗神经病理性疼痛的一线药物。

    心理治疗
　　不论患者的疼痛程度如何，临床医生都应给予其充分的社会心理支持，肿瘤心理科医生可提供心理治疗。心理治疗是非药物治疗癌痛的重要方法。

　　癌痛会引发患者一系列的心理反应，如恐惧、绝望、害怕、焦虑、抑郁等，这些不良情绪会加重疼痛的感受。很多患者表示“我不怕死，但我怕疼”；很多患者在忍受疼

　　痛时心情沮丧，觉得活着没劲，感觉生不如死。癌痛心理治疗的目标是提供支持、知识和技巧。

　　利用短期支持性心理治疗关注疾病带来的危机，相信患者的疼痛主诉，提供情感支持，帮助患者适应疼痛带来的不适；向患者解释疼痛治疗的基本知识，消除患者对阿片类药物成瘾及依赖的担心，增加对药物的依从性；强调患者拥有的力量，鼓励患者采用以前的成功应对策略，教导新的应对技巧，例如放松、认知应对、使用镇痛药、自我观察、沟通技巧，沟通技巧对患者及家属尤为重要，尤其在疼痛感受方面。

　　研究表明，认知行为治疗、放松训练、催眠治疗和生物反馈治疗等心理治疗方法可减轻疼痛。

　　神经介入治疗
　　当患者经药物治疗疼痛未得到充分控制，可能通过神经阻滞得到缓解，或患者无法耐受药物治疗的副反应时可接受神经介入治疗。神经介入治疗前要谨慎评估患者的预期生存及体能状态、经济状况、患者的意愿、治疗对生活质量的影响、治疗的潜在益处和风险等。

　　神经介入治疗的适应证包括局限于数个脊髓节段的体神经痛；交感神经介导的胸、腹、盆腔痛；与交感神经相关的四肢痛等。常用的神经介入治疗方法有神经阻滞、神经刺激、神经轴索镇痛、经皮锥体成形术、神经损毁术等。

　　物理疗法
　　包括针灸、按摩、冷热敷、牵引锻炼、肌肉松弛训练、超声波等方法，有助于辅助缓解疼痛。

　　疼痛作为第五生命体征，需动态地评估及处理。慢性疼痛是一种疾病，免除疼痛是患者的基本权利。广大医务人员应帮助癌症患者及家属认识癌痛治疗中的误区，让他们认识到疼痛无需忍受，癌痛必须接受治疗，以防止疼痛的慢性化过程进展或形成疼痛记忆，导致疼痛难以控制。癌症患者得到完善镇痛应成为广大肿瘤界医务人员奋斗的目标，也更能体现着社会对癌痛患者的人文关怀。

     宋丽莉 来源：中国医学论坛报 日期：2011-09-14

药监局，卫生局，卫监局，公安局，多头管理都不能违背

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学习了，既要保证患者的生活质量，又要在法律法规的界限内。

肿瘤治疗的目的不仅是为了延长患者有限的生存期，更主要的是提高其生活质量。癌症患者的疼痛需要全社会的关注，更需要医护人员规范化的处理。

学习了，谢谢

传统观念要改变。