上臂三角肌肌内注射和臀部肌内注射有什么不同？

上臂三角肌肌内注射和臀部肌内注射有什么不同？为什么有些药品说明书注明上臂三角肌注射，而有些只注明肌内注射？

240例上臂三角肌不同注射方法分析

摘要　目的　分析240例上臂三角肌不同注射方法的结果,使方法得以推广。方法  选择 240例学生的实验教学过程中新的注射方法的特点，与常规注射方法进行比较。 结果　于2003年9月—2004年9月共组织在校学生240位进行注射法的改进工作。240例学生中用新的注射方法120例，80%无疼痛，20%感觉有轻微疼痛，100%学生没有药液外漏。　结论　方法有利于减轻疼痛,避免药液外漏.

关键词：上臂;三角肌;注射法;                                
    皮下注射法就是将少量的无菌药液注入皮下的方法[1].用于不宜口服而需要在一定时间内发挥药效的药物，如肾上腺素、胰岛素等；也用于预防接种的各种菌苗、疫苗。因为剂量较小，药物的价钱又比较贵。笔者从事临床和护理教学多年，发现常规皮下注射法存在很多缺点，深知患者的每一分钱都来之不易，并且足量才能有效果.因此，浪费就显的尤为重要。当前的教育改革，即强化了专业培养的优势，又充分考虑到社会的发展、科技的进步和技术的精益求精。有一位专家说“护理是科学、艺术和爱心的结合。护士是爱的使者”。通过这项技术的科学实验的锻炼，感觉到新科学和新技术的重要性。做为老师，更应该勇于创新，更好的为患者和社会服务。

资料与方法
1 病例来源及纳入标准
1.1 一般资料：

病例采集于本校2003年9月～2004年9月进行注射法学的在校学生，均为女生，其中使用常规注射的学生120例，使用改进注射法的学生120例；年龄15—19岁，平均17岁。
1.2 方法：

表1  常规注射法和改进注射法对照比较

人数    组数    使用药物和计量    体位       用物要求        时间

常规     120人   60组    维生素B12 1ml  被操作者坐位  不使用棉球    注射后1秒

注射法                                   操作者站位                  开始观察





改进    120人    60组    维生素B12 1ml  被操作者坐位  不使用棉球    注射后1秒

注射法                                  操作者站位                   开始观察




2 结果:   

            表2  实验组和对照组结果比较

          疼痛          %               药液外漏

实验组      24          20%                   0



对照组      120         100%                 120




讨论

1.     上臂三角肌起于锁骨外1/3以及肩峰和肩甲处，他从前、外、后三方向包绕肩关节，终点止于肱骨三角肌粗隆[2].过前注射会损伤臂丛神经，向后会损伤绕神经和腋下神经的分枝，三角肌肌肉最丰富的部位在肩峰下两到三横指，从这个点进针，自上向下，保持在30-40。，刺入针梗的2/3，就可以完全避开桡神经和腋下神经，由于是顺着肌肉走向注射，所以疼痛会减轻甚至消失。

2.     由于重力的作用，刺入皮下的药液会向下播散，而不会漏出皮外.

3.     注射的难易度：自上向下注射时，会使学生的紧张度减轻，刺入皮肤的力量和深度容易掌握，针梗看的清楚。

4．上臂三角肌常用于皮下注射、少见与肌肉注射和皮内注射，常规注射时，往往会造成药液外漏、疼痛，尤其对贵重药品的使用浪费极大，将常规注射法改为向下注射法后，病人的治疗效将会大大提高，疼痛减轻，方法也简单实用。

参考文献:

[1]马如娅主编,护理技术[M].北京,人民卫生出版社,2001,135

[2]董华群主编,正常人体结构[M].北京,高等教育出版社,2004.74

臀部肌内注射部位选择和安全性的探讨

【关键词】  臀部肌内注射部位；调查；安全性

    臀部肌内注射是重要的给药途径，近年来有关臀部肌内注射引起坐骨神经损伤的病例时有发生。日本于70年代开始在臀部肌内注射时采用臀中肌注射，其目的就是避免因注射造成的坐骨神经和其他周围神经损伤的发生。我国目前临床上臀部肌内注射仍以臀大肌最为常用，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌和上臂三角肌。〔1〕笔者曾在日本宫崎县立看护大学及宫崎县立医院研修，对臀大肌肌内注射安全性进行了思考，现借鉴日本的经验，对我国臀部肌内注射的安全性和部位选择进行分析和探讨。

    1  日本医学界关于臀部肌内注射部位的探讨与变迁

    根据对日本文献资料的检索，20世纪70年代以前日本医学界臀部注射部位为臀大肌，称为三角部位。〔2〕在医院工作中，由于臀部肌内注射致周围神经损伤引起的医疗法律诉讼事件日渐增多，引起了日本医学界及法医界等各方的广泛关注。为了进一步寻求安全的注射法，日本医学界举办了注射部位学术研讨会，解剖学、法医学的有关学者分别承担各自领域的课题。通过分析和研究，日本医学界普遍认为采用臀中肌注射是较为安全的，可以避免坐骨神经的损伤。因此，日本东北大学医学教授将1954年的Von Hochstetter提倡的臀中肌注射法介绍到了日本国内，同时日本医学界还推荐了1949年牛津大学解剖学教授Clark发明的臀中肌注射法。由于有了安全的注射部位和注射方法，因注射造成的神经损伤明显减少。此后日本医学界认为这两种臀中肌注射法是较安全的注射方法，并沿用至今。

    2  我国医学界各相关领域的探讨研究与实践

    目前，我国医学界也普遍认为采用臀中肌注射是较为安全的，可以减少坐骨神经的损伤，所以臀中肌肌内注射的使用日趋广泛〔3〕。笔者因此对本地区目前临床肌内注射部位的选用情况及安全性的认知情况等作一调查，旨在引起医疗同行们对于臀部肌内注射有可能引起坐骨神经损伤的高度重视，提高对臀中肌肌内注射安全性的认知，从而能熟练正确选用，以免或减少医疗中造成的医源性的损伤。

    2．1  调查对象： 分别来自三所区、县级医院的护士共100名，分别从事内、外、儿、妇科的护理工作，年龄最大45岁，最小25岁，平均(35±10．0)岁，平均护龄(15±12．0)年，学历层次及比例：大专学历26名，中专学历74名。

    2．2  调查方法： 采用问卷调查形式，问卷为自行设计，进行调查，收集资料，护士填写后立即收回，回收率为100％。

    2 .3  调查结果：  被调查的3所医院的100名护士，其中98％除在必要情况下使用上臂三角肌注射外，一般情况下均采用臀大肌注射，曾采用臀中肌肌内注射的仅占2％。对臀大肌肌内注射的安全性的认识情况是：90％的护士认为臀大肌肌内注射只要定位准确无误，不会造成坐骨神经的损害；能准确描述臀中肌注射定位方法的占10％。

    2．4   调查结果的分析：   综上所述，关于臀大肌肌内注射有可能造成不安全性并没有引起广泛而高度的注意与重视，而对于臀中肌肌内注射的安全性还知之甚少。因此，目前大部分护士首选和常用的仍然是臀大肌肌内注射。

    2．5   思考与建议 ：   臀大肌肌内注射时，有可能在定位准确无误情况下因药物的浸润与扩散而致坐骨神经损伤，而这又是护士难以把握和控制的。因此，笔者建议，上述情况必须引起医疗工作者的高度重视。应借鉴目前日本教科书和临床采用臀中肌注射法。我们的护理教科书应多增加臀中肌注射的相关内容，详细介绍臀中肌注射的定位方法及注射技术。特别是护理教师在教学中应把采用2种注射部位注射时所产生的安全性问题给学生做详细的比较说明，强调臀中肌注射的安全性；并将臀中肌肌内注射的部位方法、操作技术作为重点考核内容。医院可通过讲座的形式，让所有在职工作人员必须掌握臀中肌注射方法，并逐渐使用。特别是儿科2岁以下婴幼儿，因未能独立行走，臀大肌不发达，不宜选用臀大肌注射，应选用臀中肌，臀小肌，以确保肌内注射的安全性，减少和避免医源性损伤。

    3  臀中肌注射定位方法

    目前日本护理教学及临床上都采用臀中肌注射，其定位方法有3种。为方便读者理解，笔者采用我国臀部肌内注射的定位法名称作为翻译名称，但定位方法与我国有所不同。

    3.1   十字法〔3〕：以一侧臀部髂嵴的最高点向下作1条垂直线，以尾骨尖向外侧作1条水平线，垂直线和水平线将一侧臀部分为4个象限，在外上象限从十字的交点以45°角与髂嵴作1条连线，此连线的外上1/3为注射区域。

    3.2   三角法：将掌心放于股骨大转子，以食指尖置于髂前上棘，尽可能伸张中指，沿髂嵴形成“V”字，这样髂嵴、食指、中指构成一个三角形，注射部位在三角形的中心，或中指近侧关节。此法与我国“食指中指定位法”相似，但是日本的此法定位是先将掌心放在股骨大转子上后再将示指尖置于髂前上棘，中指沿髂嵴形成“V”字进行定位的，笔者认为这种方法定位准确性更好一些。

    3.3   联线法〔3〕：取髂前上棘和髂后上棘的联线的外侧1/3处为注射部位。

    4  讨论

    臀大肌位于臀部皮下，其肌束大而肥厚，是臀部最丰厚的肌肉，其血管分布也较少，故理论上在臀部肌内注射时作为首选部位。但其深部下方有人体最粗大的坐骨神经通过，坐骨神经的臀大肌段无重要分支，位于疏松结缔组织中，此段距皮肤最近，行程最长，易发生坐骨神经注射伤。又因腓总神经位于坐骨神经的后外侧，腓总神经周围结缔组织少且走行较长，故腓总神经受损的机会也较为多见。〔4〕臀中肌起自臀前线与臀后线之间，止于大转子外侧，此处血管神经较少，且脂肪也较薄，臀中肌下方虽有臀上神经分支到臀小肌，但较坐骨神经细小很多，故因注射损伤的机会较坐骨神经小。笔者认为从解剖学角度分析，采用臀中肌注射引起周围神经损伤的可能性较臀大肌注射小，故可认为臀部肌内注射时选用臀中肌注射较臀大肌注射安全性高。

    另外，注射引起的周围神经损伤还可因注射针头机械性损伤神经干，也可通过药物沿臀大肌下间隙蔓延扩散刺激血管神经，造成神经的痉挛、水肿而间接损伤神经。〔5〕从上述周围神经注射伤的损伤机制分析，臀大肌注射时，有可能因护士不熟悉此部位神经解剖特点造成定位不准确而致周围神经机械性损害。而有关研究资料显示，在42例因臀部肌内注射造成的坐骨神经注射伤中，仅有1例为定位不准确，余41例臀部注射定位无误，说明药物注射所致坐骨神经操作不仅是机械伤，更主要的是药物的化学作用所致，臀部肌内注射时有可能在定位准确情况下仍因药物浸润和扩散而导致坐骨神经损伤。这些因素护士难以把握与控制，而笔者认为这正是采用臀大肌注射最为不安全和令人担忧的因素，采用臀中肌注射则可减少注射所致的医源性损伤。

    综上所述，笔者认为应对臀部肌内注射部位的选择和安全性重新进行分析和认识，并期待护理临床实践、护理科研、护理教育部门和医学相关领域等有关方面对臀部肌内注射的部位和安全性进一步进行研究与探讨。

【参考文献】
  〔1〕 佘剑珍．基础护理技术〔M〕．北京：科学出版社，2003：212~213.

〔2〕 伊藤尚子.注射部位〔J〕.看护MOOKNO.1991（38）：23~29.

〔3〕 氏家兴子，阿曾洋子.基础看护技术〔M〕.第4版.东京：医学书院，1994：88~89.

〔4〕 阎乔生，黄耀添．臀部坐骨神经的应用解剖学研究〔J〕．宁夏医学杂志，1998，20（3）：18.

〔5〕 晏 明，周亦武．6例殿部骨肉注射所致坐骨神经损伤〔J〕．中国法医学杂志，1994，9（1）：50

没看明白,我的主要意思是说肌内注射可以分上臂三角肌注射和臀部注射，它们两者有什么区别？从药物吸收和生物利用度、起效时间上来看？

本人的思考方向（供参考）
一、可复习一下解剖知识：上臂三角肌与臀部肌肉的解剖位置以及血管走行分布（给药途径影响药物吸收因素）

二、根据临床实际选择合适注射部位：如人用狂犬病疫苗的注射部位应该是上臂三角肌，而不是臀部肌肉注射。1988年世界卫生组织建议：疫苗注射部位由臀部注射改为上臂三角肌注射。实践证明，疫苗在人体不同部位注射会产生不同程度的抗体应答，其中以上臂三角肌注射抗体应答滴率最高，臀部肌肉注射滴度最低，比较观察各类疫苗在臀部和三角肌肌肉注射的免疫效果也证明： 三角肌注射的抗体应答率比臀部肌肉注射高得多。认为这是由于药液注入臀部脂肪中，影响疫苗的吸收和免疫效果的发挥。而三角肌较接近腋下淋巴结，有利于免疫力的产生。人用狂犬病疫苗成年人于上臂三角肌肌内注射，幼儿因三角肌发育尚未完全，其注射部位在大腿前外侧区肌内注射。

三、相关知识：

关于肌肉注射部位选择情况的调查与思考
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