慢性充血性心力衰竭的诊断与治疗

慢性充血性心力衰竭的诊断与治疗

首都医科大学附属北京安贞医院心内科 刘小慧

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心力衰竭是指心脏排血量不能满足机体代谢需要，而出现组织灌注不足，肺循环和(或)体循环静脉淤血的表现，是严重危害人类健康最常见的一种综合征。 一、发病原因 心衰的发病原因有哪些？常见的诱因是什么？心衰的发病机制是什么？有哪些病理生理学改变？ （一）基本原因 1. 原发心肌损害 （1） 缺血性 （2） 心肌炎、心肌病 （3） 心肌代谢障碍 2. 心肌负荷过重 （1） 压力负荷（后负荷）过重：高血压、主狭、肺狭 （2） 容量负荷（前负荷）过重：瓣膜反流、心内分流 （二）心衰死亡常见原因 功能衰竭（59%）；心律失常（13%）；心源性猝死（13%）。 （三）常见诱发因素 心肌缺血、高血压、快速性心律失常；感染、贫血、妊娠、容量负荷过重(快速输液)；药物（?阻滞剂、非甾体类抗炎药、钙拮抗剂等)。 二、发病机制与病理生理 （一）发病机制 1、心肌重塑：是心衰发生、发展的分子细胞学基础。 1) 心肌细胞肥大：胚胎基因再表达，包括与收缩功能有关的收缩蛋白和钙调节基因的改变。 2) 心肌细胞凋亡:可能是心衰从“代偿”向“失代偿”转折的关键因素。 3) 心肌细胞外基质改变:纤维胶原过度沉积或不适当的降解。 2、现代观点: 神经内分泌激活是心力衰竭的关键 心肌损伤导致内源性神经内分泌和细胞因子激活，去甲肾上腺素（NE）、AngⅡ、醛固酮、肿瘤坏死因子等在循环水平或组织水平升高 ，促进心肌重塑，加重心肌损伤，进一步使心衰恶化。 （二）病理生理学改变 机体出现一系列代偿适应性反应: ①交感系统活动增强；②心室肥厚与扩张；③肾素-血管紧张素与加压素(抗利尿激素)系统被激活；④心房利钠肽、缓激肽等分泌增加。 早期可维持一定的心排量，但晚期可导致心脏负荷加重，加剧心功能不全。 三、诊断标准 心衰的诊断主要根据症状和体征。那么如何对不典型病例进行诊断呢？ （一）诊断基本要点 1、症状：呼吸困难、劳力下降、液体潴留。 2、体征：体、肺循环淤血征、心脏扩大、心脏杂音、奔马律、心动过速、心律不齐等。 不典型病例的诊断可参考Framingham ,确诊心衰应同时具备二项主要标准或一项主要和二项次要标准 （二）不典型病例的诊断 1、主要标准：夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸；颈静脉怒张；肺部罗音；心脏增大；急性肺水肿；舒张期奔马律；静脉压增高(＞16cmH2O)；肝颈反流征阳性。 2、主要或次要标准：治疗5天内体重下降>4.5Kg 3、次要标准：踝部水肿；夜间咳嗽；肝肿大；胸腔积液；肺活量比最大值降低1/3；心动过速(心率＞120次/min)；劳力性呼吸困难。 （三）欧洲心脏病学会（ESC）推荐心衰诊断标准 1. 静息或劳力时出现心衰症状 2. 静息时心衰的客观依据 3. 对心衰的治疗有反应 4. 循环心钠素（ANP）,脑利钠肽（BNP） 四、舒张性心力衰竭 舒张性心衰的病因、诊断标准和治疗方法各是什么？如何对心衰进行分级和分期？ （一）概念及常见病因 1、概念:收缩功能正常，临床上有疲乏、呼吸困难等表现，为左室舒张功能不全所致。 2、常见病因:高血压、冠心病、心肌梗死、肥厚心肌病等。这些病变引起心肌肥厚或缺血、纤维化，导致心室顺应性减退，使左房压升高，若>20mmHg，即可引起肺淤血，而出现心力衰竭。 （二）舒张性心力衰竭的诊断 1. 确立充血性心力衰竭的诊断； 2. 确认心室收缩功能正常(UCG、核素检查)VEF>50% 3. 排除其他病因(瓣膜病等)； 4. 有左室舒张末压增高 5. UCG检查有舒张功能障碍：等容舒张时间延长；减速时间延长；E/A比率下降等 （三）ACC/AHA慢性心衰 1、纽约心脏病协会(NYHA)CHF心功能分级(1928) I级: 体力活力不受限制，日常活动无症状。 Ⅱ级:体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 Ⅲ级:体力活动明显受限，轻度活动即有上述症状。 Ⅳ级:休息时亦有症状，体力活动后加重。 2、分期 第一期 心衰易患期：有高危因素，无明显心脏结构、功能异常，无心衰症状、体征。 第二期 无症状心衰期：有器质性心脏病，无心衰症状、体征。 第三期 心力衰竭期：有器质性心脏病，近期或以往出现过心衰症状、体征。 第四期 顽固性或终末期：有严重器质性心脏病，药物治疗后，静息时仍有心衰，需特殊干预治疗。 （四）舒张性心力衰竭的治疗 1、目的：纠正血流动力学异常，缓解症状；提高运动耐力，改善生活质量；防止心肌进一步损害；降低死亡率。 2、治疗方法： 1) 病因治疗：控制高血压、手术、消除诱因等； 2) 一般治疗：限制体力活动，限制钠盐摄入； 3) 药物治疗。 五、慢性收缩型心衰治疗基本原则 1、无症状性左室功能不全(EF<35%-40%)：均应给予ACEI长期治疗。 2、心功能Ⅱ级伴轻度症状:首先用ACEI制剂加小剂量利尿剂; 合并快速型心房颤动者，可加用洋地黄制剂，即标准三联药物治疗。疗效不佳时可增加利尿剂量或加用硝酸酯类等血管扩张剂。 3、心功能Ⅲ级伴较严重症状者，先予三联强化治疗，必要时加用硝酸酯类。 4、 心功能Ⅳ级伴严重症状，多种作用于不同部位的利尿剂联合治疗;必要时静脉内使用多巴酚丁胺等正性肌力药。 ?受体阻滞剂的作用机制尚未阐明，可选择性地用于扩张型或缺血型心肌病心功能Ⅱ、Ⅲ级者, 但对Ⅳ患者特别慎用 六、心力衰竭治疗基本药物 心衰治疗的基本药物有哪些？分别适用于什么情况？使用时应注意什么？ （一）利尿剂 适用于有淤血症状的CHF，利尿剂长期使用可使心衰病人交感神经系统与肾素一血管紧张素系统进一步激活，故宜与ACEI类药物并用。 轻度心衰：双克25mg，bid-tid，或与氨苯喋啶50mg, bid-tid，合并、间歇应用。 中、重度心衰：呋塞米, 最大400mg/d, 可与其他不同机制利尿剂联合使用。心衰合并肾功能不全者，常需大剂量呋塞米静脉给药方可奏效。 1、螺内酯(醛固酮拮抗剂):醛固酮可使交感神经激活和副交感神经活性降低；促进胶原生成、改变内皮功能、影响血管和心室重塑的不良作用,螺内酯有对抗这些作用的功能 适用于心功能IV级患者或休息状态下仍有症状,使用地高辛、利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂仍不能缓解者 2、 利尿剂抵抗对策：静注或静滴呋噻米，如1-5mg/h静滴；两种或两种以上利尿剂联合应用；应用增加肾血流药物：如短期应用多巴胺或多巴酚丁胺每分钟2-5ug/Kg。 3、 利尿剂应用注意事项 1） 药物相互作用: 非甾体类药物如吲哚美辛抑制利尿剂，特别襻利尿剂的利尿作用,容易导致氮质血症，应避免使用 2） 利尿剂不良反应： a) 电解质紊乱； b) 神经内分泌激活； c) 低血压和氮质血症 （二）血管扩张剂 1、概述 作用:减轻心脏前后负荷，减低氧耗量，改善心功能 适应证： ①心功能Ⅲ、Ⅳ级的慢性CHF等； ②瓣膜返流性疾病、室间隔缺损等； ③动脉扩张药不宜用于阻塞性疾病，如二尖瓣、主动脉瓣狭窄及左室流出道梗阻等疾病。 禁忌证:血容量不足、低血压、肾衰 静脉扩张剂减少静脉回流，降低肺毛细血管楔压，减轻肺淤血，但不增加心输出量；小动脉扩张剂降低后负荷，增加心输出量；平衡性扩血管剂兼有减轻肺淤血和增加心输出量。 注意:长期应用扩血管剂，可进一步激活交感神经及肾素--血管紧张素系统，引起钠水潴留。 2、血管扩张剂-硝普钠 机理:强力扩张小动脉和静脉,适用急性左心衰伴重度高血压及慢性CHF急性恶化 用法:初始量l0μg/min 每5min增加5 ~ l0μg/min，直至发生疗效或低血压等副作用，最大剂量300μg/min。 副作用:低血压,一般停药l0min后可恢复,连续应用１Ｗ以上注意硫氰化物中毒、变性血红蛋白血症等 3、血管扩张剂-硝酸酯类 作用机制:主要扩张静脉和肺小动脉。 硝酸甘油5-10mg加入5%葡萄糖液250ml，开始5-10μg/min静滴，每5-10min增加5-10μg，待症状改善或血压降至90-l00mmHg, 以维持量滴注。尤适用于中度心衰合并急性心梗、高血压患者。 4、血管扩张剂-钙拮抗剂 具有扩张小动脉和抗心肌缺血的作用,但第一代制剂硝苯地平可引起反射性心动过速，而维拉帕米等有负性肌力作用，故不适用于CHF。血管选择性钙拮抗剂氨氯地平(络活喜)可用于非缺血性心肌病伴心衰者，死亡率可下降45%，其临床疗效及副作用尚待进一步评价。 （三）血管紧张素转换酶抑制（ACEI) ACEI是心衰病人治疗的基石。 1、作用机制： ①抑制RAS ②作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平，致扩血管的前列腺素增多和抗增生的效果 2、适应对象 ①适用于EF<40%的所有心衰病人。 ②疗效在数周、数月后出现，应坚持服药。 ③ACEI可与利尿剂合用,一般不需补钾，也可与β受体 阻滞剂、地高辛合用。 3、剂量：从小剂量开始，每隔3～7天剂量加倍，直至最大耐受剂量 。 4、药物禁忌征：有血管神经性水肿、无尿性肾衰、妊娠妇女禁用；双侧肾动脉狭窄、血肌酐升高>265μmol/L、高血钾（>5mmol/L）、低血压（SBP<90mmHg）。 5、常用制剂：卡托普利（开博通） 6.25-50mg bid-tid ? 培哚普利（雅施达） 2-4mg qd ? 苯那普利（洛汀新） 2.5-10mg qd ? 福辛普利（蒙诺） 5-40mg qd ? 西拉普利（一平苏） 1.25-2.5mg qd ? 雷米普利（瑞泰） 1.25-10mg qd （四）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 1、机制:阻断经ACE和非ACE途径产生的AngⅡ和AT1受体结合。ARB对缓激肽的代谢无影响，无咳嗽不良反应。 2、 ARB在心衰治疗中的应用： ①未证实优于ACEⅠ； ②未应用过或能耐受ACEⅠ不宜用ARB取代； ③可用于不能耐受ACEⅠ者； ④可致低血压、高血脂、肾功能恶化； ⑤心衰病人禁用β阻滞剂者，可将ACEⅠ与ARB合用 2、常用制剂 ? 氯沙坦（科素亚） 25 ~ 50mg qd ? 缬沙坦（代文） 80mg qd ? 伊贝沙坦（安博维） 37.5~150mg qd ? 替米沙坦（美卡素） 20~80mg qd ? 坎地沙坦（必洛斯） 2~8mg qd （五）正性肌力药（洋地黄类） 1、作用机制 ①抑制心肌细胞膜钠一钾一ATP酶，使细胞内Na+、K+水平升高，进而促进Na+一Ca2+交换，使细胞内Ca2+水平升高而出现正性肌力作用 ②降低交感神经系统和肾素一血管紧张素系统的活性;恢复压力感受器对来自中枢的交感神经冲动的抑制作用 2、适应证: 1) 心功能Ⅲ、Ⅳ收缩功能不全; 2) 心房颤动伴快速心室率的心力衰竭; 3) 窦性心律伴有心衰，特别是伴心脏扩大与有奔马律者 3、禁忌证: 1) 预激综合征合并房颤者 2) 不稳定的Ⅱ度或高度房室传导阻滞; 3) 病态窦房结综合征(无起搏器保护者) 4、用法及用量 1) 毒毛旋花子甙K：0.25-0.5mg静注,5min起效,0.5-1.0h达高峰 2) 毛花甙C(西地兰)0.2-0.4mg静注，5-l0min起效，0.5-2h达高峰。24h总量1-1.6mg 3) 地高辛维持量给药法:0.125-0.25mg/d，70岁以上或肾功能不良者0.125mg,qd或qod。缓慢给药的维持量法:0.25-0.5mg/d，约经5个半衰期(5～7天)达稳定治疗血药浓度 5、治疗终点及注意事项 1) 治疗终点 :房颤伴心衰者，心室率控制在60-70次/min，轻度活动后<100次;窦性心律者，可参考临床症状好转或血清地高辛浓度 2) 注意事项:洋地黄使用过程中，应注意诱发中毒因素;中毒的临床表现一旦出现，应立即停药，并给予相应处理。 （六）非洋地黄甙正性肌力药 1、β受体激动剂-多巴胺 不同剂量发挥不同的作用 1) 1-3μg/kg?min,选择性扩张肾脏及肠系膜动脉且有利尿作用 2) 2-5μg/kg?min，刺激β1肾上腺受体，加强心肌收缩力 3) 5-l0μg/kg?min, 刺激“α-肾上腺受体，使全身血管收缩，增加后负荷，使心排血量降低. 2、β受体激动剂-多巴酚丁胺 1) 作用机制:主要刺激β1 肾上腺受体，兼有β2受体和α受体轻度刺激作用。可直接产生正性肌力作用并反射性扩张动脉血管，减低心脏后负荷，使心排血量增加。一般剂量不影响血压，心率稍加快。 2) 用法:1-2μg/kg?min,可增至2.5- l0μg/kg?min，本药连用72小时以上可因β1受体下调而失效，故应间歇给药。 3、磷酸二酯酶抑制剂 抑制环苷酸(cAMP)降解而升高细胞内cAMP水平，从而发挥正性肌力和正性松弛作用。适于短期治疗严重或难治性心衰。 1） 常用剂型 氨力农:负荷量0.75mg/kg静注，继以5-l0μg/kg?min静滴； 米力农:2.5mg静注,7.5mg＋5%GS250ml,0.375-0.75μg/kg?min静滴； 维司力农:为喹啉酮类衍生物，有很强的正性肌力作用，且不增加心率,与地高辛、ACEI制剂联合应用治疗难治性心衰, 60mg/d口服。 2）副作用:恶心、呕吐、头晕、房性或室性心律失常，氨力农尚可引起, 血小板减少症。 （七）β受体阻滞剂 1、用法与注意事项 NYHAⅡ、Ⅲ级, LVEF<40% ,病情稳定必须使用（ 除非有禁忌证）；症状改善在用药2～3个月后，早期可能反应不良，应坚持用药；NYHA Ⅳ级,需要在病情稳定, 专科医师指导下严格应用；在ACEI、利尿剂基础上应用，小剂量开始, 每2～4周加倍, 达最大耐受量维持。 2、药物禁忌证 支气管痉挛；心动过缓（<50次/min）；二度或以上房室传导阻滞（起搏术后除外）；明显液体潴留者禁用。 3、常用制剂 美托洛尔 （倍他洛克） 6.25~75mg bid 比索洛尔 （康可、博苏） 1.25~10mg qd 卡维地洛（达利全、金络） 3.125~25mg bid 美托洛尔（琥珀酸缓释剂） 12.5~200mg qd 七、舒张性心力衰竭的治疗 (治疗要点) 1. 病因治疗：降压；改善心肌缺血以及逆转左室肥厚等 2. 降低肺静脉压：适当应用利尿剂、硝酸酯类制剂 3. 维持窦性心律，心率宜控制在60～90次／min 4. 改善左室舒张功能早期充盈可选用钙拮抗剂。 5. 避免使用正性肌力药，洋地黄增加细胞内钙负荷，对心室舒张功能不利，但快速型心房颤动时例外。

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