一死亡病例用药讨论

男  75岁   住院时间 6月21至7月3日  
入院诊断  双侧胸腔积液  左下肺炎  
出院诊断   尿毒症   电解质紊乱  左下肺炎  贫血  肾功能衰竭
辅助检查（阳性报告）   6月23日  白细胞  16.7*10^9     肌酐  678
                                              6月27日   肌酐  897
                                              7月2日   肌酐  1042      白细胞  23.5
病人住院期间一直发热
抗菌药物：   培氟沙星  0.4克   QD    21-23日
            头孢孟多  3克   QD   21-24日
           头孢哌酮舒巴坦   3克  QD     7月3日    用药1次    上午11点死亡

培氟沙星+头孢孟多增加了肾脏毒性。头孢孟多酯3.0 qd 用法不对。不能保证疗效。

这个病案,还想要的几个数据1)入院时三大常规,肝肾功能,电解质等检查数据?(2)入院后是否有胸腔积液检查?(3)是否进行血液细菌培养及药敏实验?(4)24日至7月3日,是否有抗菌素使用?
        在了解上述问题之前,就现在信息,能说的有:
          1.药物选择:在肌酐异常时,选择头孢孟头不妥.因为该药有致肌酐升高及可逆性肾病的不良反应.
          2,药物使用方法:头孢孟多  3克   QD   ,应该将QD改为Q6H或Q8H,3g改为1或2g(首剂);
          3,应该根据肌酐清除率调整上述三药的用量(在排除上述选药不当的前提下.尽管没有肌酐清除率数据,但是,肌酐数据异常,初步判断).

脓毒血症?早期诊断和尽早降阶梯治疗很关键!
正确选择抗菌药物是降低死亡率的关键!
起始重拳出击,如碳青酶烯类!

作为一个死亡病例提供这样简单的资料是无法进行讨论的,只看治疗期间抗菌药物的使用情况评价一个死亡病例会使临床药师的工作陷入被动尴尬局面,住院十天死亡期间病情变化一定很复杂,要向医务人员进行死亡病例讨论一样,先介绍患者入院整个的诊疗情况,重点交代患者病情发生变化的过程,然后提出你的疑问,详细介绍相关生命体征\实验室检查结果\药物治疗情况等佐证自己的问题.比如此例还有疑问,患者有无药物过敏史\有无其他合并用药\病人死亡的主要原因是疾病自身进展的不可逆转还是用药失误导致肾功能衰竭,总之临床药师要先向临床学习临床思维,认真学习法规,把握好自己的工作方向.点滴体会仅供参考.

回复楼上
谢谢你提出的建议，我将更全面的资料收集好后，予以补充。
平时我只记录非正常检验结果和阳性检查报告，药敏实验没做，胸腔积液没做检查，病程发展变化过程，我是应该详细表述的，再次感谢版主的提醒！

资料不足，无法进行有效的分析啊，期待楼主补全资料。

期待着!!期待楼主补全资料,期待精彩点评.

补充记录：
入院病史：患者四月末开始无明显诱因出现畏寒、寒战、高热、热度可达40度，经退热治疗，可降至正常，反复发作，于5月7日至5月31日到我院住院治疗。CT及胸片示慢支，肥达氏反应、血培养无异常发现，予以抗感染治疗，效果差（抗菌品种不清楚）于6月1日转省人民医院治疗，骨髓穿刺检查，中性粒细胞及嗜酸性粒细胞比例增高。心脏B超，老年退行性瓣膜钙化，病人为进行性消瘦、贫血。给予头孢二代+喹诺酮类抗感染治疗，6月17日出现体温下降至正常，继用三天，未再发热。6月21日转回我院治疗。省人民医院出院诊断：双侧胸腔积液、穿刺检验为漏出液、左下肺炎、结缔组织疾病？
病程中，病人乏力、浮肿；
6月22日，无明显诱因出现神志淡漠，思维混乱，不进食，BP125/85    SPO2  96%
6月23日 血清 钾5.90  钠127.2 WBC16.7   血红蛋白67   总蛋白64.3  白蛋白18.2   碱性磷酸酶 193  尿素氮26.42   CO2 14.3  尿酸554  糖7.06  总胆固醇2.19（单位是统一的，省略）
患者肾功能考虑有肾衰竭存在，患者在省人民医院住院期间查肾功能正常，考虑有肾性肾损害所致急性肾衰竭。予以脱水（甘油果糖），补液，补充能量，纠酸治疗。
6月24日，神志好转，浮肿明显，停头孢孟多
6月25日，小便量仅1200ML，神志恍惚，纳差，思维混乱，黑便，考虑应急性溃疡
6月26日，黑大便 糊状 小便量1100ML  反应呆滞，全身浮肿较前减轻
6月27日，出现全身多脏器病变，贫血，水肿，低蛋白血症，肾功能衰竭，病情进行性加重，电解质紊乱，家属拒绝B超检查；尿素氮46.57  二氧化碳16.4  尿酸762  钾5.53 钠130.8 氯97.8 总钙1.94
6月28日，患者思想消极，坚决拒绝药物治疗，家属要求停药观察
7月2日  总蛋白63.5  白蛋白25.7  碱性磷酸酶191  尿素氮 66.32  二氧化碳14.3  尿酸889  总胆固醇2.56  甘油三酯0.4  钾6.22  钠138.9  氯96.1  总钙2.01   WBC23.5*10^9  红细胞1.86  血红蛋白53   大细胞群比例84.9%
7月3日  上午  突发呼吸停止，表情消失，脉搏消失，立即予以呼吸兴奋剂静推，行常规心肺复苏抢救，持续29分钟，抢救无效死亡。  PT时间 19.1    INR值1.65  PR比值1.61   纤维蛋白原543.2
部分并用药品：5%G.S+生脉50ML   QD    22-24/6
                            肾必氨  250ML    QD   24/6-2/7
                           N.S  100ML+ 奥美拉唑40MG    BID   25/6-2/7
                          5%碳酸氢钠100ML+10%GS100ML+ 葡萄糖酸钙20ML  QD   27/6-2/7
                         甘露醇  125ML  BID   23/6
病例讨论：   患者家属拒绝血液透析，既无好转可能；病情复杂，治疗困难。
因为是出院病例，医生有些字迹不清，病情变化还是没有完全表达清楚，从以上提供的信息，不知可否看出点问题？本人的临床水平确实很差，不能完全看明白这份病例，但是还是想尽可能搞清楚点，先谢各位老师的指点了！！

首先，我认为你的资料补充不是十分完全，应该将病人在这段时间所用药物都尽可能详细的列出来，目前你只阐述了发病过程，但药物治疗过程描述不清，而这个是我们关注的重点。
      就已知资料谈谈我的看法：
       1、患者，老年，在入院之初，肾功能是正常的，而住院治疗一段时间后，血肌酐迅速升高，尿量减少，出现急性肾功能衰竭。本人认为出现急性肾功能衰竭的原因有两个，一个是病情本身急剧恶化引起的，但本例患者直至死亡，其实诊断都不是十分明确。是否存在结缔组织疾病也没有得到排除，不过我认为患者为何之前在员外反复发作，都没有出现急性肾衰，反而住院期间出现急性肾衰，不能不考虑住院期间所有药物复杂，引起的急性肾功能损害，而且这引起是关注的焦点。
     2、患者在省人民医院住院期间，使用二代头孢加喹诺酮类药物体温回复正常，说明抗菌药物使用正确，对于老年患者，估计还是革兰氏阴性杆菌感染的可能性大，那么在之后的抗菌药物使用过程中，还是可以继续使用上述抗菌药物治疗的。不过考虑患者存在肾衰竭，应选择肾功能损害相对小的三代头孢加喹诺酮类药物，并根据血清肌酐清除率计算给药剂量。患者之前所用的培佛沙星、头孢孟多以及头孢哌酮的用量完全忽略了个体化给药的剂量。