抗生素治疗儿童发热引起的不良反应

　　在儿科门、急诊中，发热是最常见的主诉。大多数儿童发热性疾病的病因为病毒感染，病程呈自限性，期间仅需要精心看护和对症处理。但对于这些以病毒感染为主的发热性疾病，医生过度使用抗生素的现象普遍存在。

　　我国儿科门诊抗生素不合理使用问题突出

　　在美国，儿童抗生素处方率已从33%（1989-1990）降至23.4%（1999-2000），欧洲各国每1000名居民的抗生素处方用药频度（DDD）为10.0～32.3。

　　回顾国内近10年相关的文献后发现，各医院儿科门诊平均抗生素处方率为62%，其中在上呼吸道感染患儿中，抗生素平均使用率为84%，最高达96%，个别医院甚至对已明确为肠道病毒感染所致的手足口病患儿仍100%使用抗菌药物；在上呼吸道感染患儿中，抗生素联合使用率超过10%，个别超过40%；在所使用的抗菌药物中，头孢菌素占首位，其次为大环内酯类或青霉素类，个别医院仍然对上呼吸道感染患儿（多为6岁以下）使用氨基糖苷类抗生素（占抗菌药物的23%）；在门诊抗菌药物给药途径选择中，静脉给药率平均为52%，最高达94%。

　　以上述数据显示，我国儿科门诊不合理使用抗生素的状况仍然十分显著，门诊抗生素使用率超过卫生部曾经下达的要求（50%），对大部分以病毒感染为主的上呼吸道感染等疾病，无指征地使用抗菌药物，且大多采取静脉途径给药。此种状况不仅使抗菌药物的耐药率迅速上升，还导致本可避免的抗生素不良反应的发生。

　　抗生素是导致我国儿科药品不良反应发生的主要原因

　　2011年4月，国家食品药品监督管理局（SFDA）发布了2010年药品不良反应（ADR）报告。报告显示，在导致ADR的化学药品中，最常见的是抗感染药（占53.6%）；在排名前20致ADR的品种中，抗感染药占15个品种，前三位分别是左氧氟沙星、阿奇霉素、头孢曲松；药品不良反应/事件的剂型分布以注射剂为主（占59.5%）。

　　回顾近10年儿童专科医院及综合医院儿科的ADR报告显示，抗生素不良反应约占所有ADR的40%～70%；抗生素不良反应主要发生在10岁以下儿童，原发疾病以呼吸道感染为主；不良反应大多发生于静脉用药儿童，约占50%～98%；ADR发生与抗菌药物的使用强度相一致，由于使用青霉素前必须进行皮肤过敏试验，临床医生大多选择使用头孢菌素或大环内酯类，因此在抗生素相关ADR中，头孢菌素占首位，其次为大环内酯类或青霉素类；由于喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素在儿童中使用受限，因此该两类药物的不良反应发生率很低，仅个别医院对氨基糖苷类抗生素的使用未加限制，致肾脏相关不良反应发生率相对较高。

　　常用抗菌药物所致不良反应类型

　　头孢菌素类

　　此类药物的常见不良反应为过敏性反应，主要表现为皮肤斑丘疹、荨麻疹、皮肤瘙痒等；血清病样反应较少见，表现为发热、皮疹、关节痛或关节炎，上述反应在停药后可获得缓解。尽管严重的过敏反应（如过敏性休克）罕见，但发生迅速，抢救不及时可危及生命，因此应给予高度重视。

　　胃肠系统损害也是头孢菌素类药物较常见的不良反应，其中以三代头孢菌素发生率为高（3.6%～10.8%），主要表现为腹泻；在引起消化道出血的报告中，以头孢哌酮为多见（10.8%）；广谱头孢菌素的使用还可导致抗生素相关性肠炎及二重感染（真菌感染等）的发生。

　　多数头孢菌素经肾脏排泄，其肾毒性与药物浓度相关，当用药剂量过大或与肾毒性药物（如利尿剂或氨基糖苷类抗生素）合用时，则易发生肾脏损害（尤其是对已存在肾功能不全的患儿）。目前，多数门诊静脉使用抗生素均采用一日给药，可能会因一次剂量过大导致肾脏损害。

　　头孢菌素其他不良反应还包括肝脏损害、血液系统影响（血细胞减少）、神经系统症状及维生素缺乏等。

　　青霉素类

　　此类药物的不良反应以过敏性反应为主，常见皮疹、瘙痒等，偶见重症渗出性多形性红斑（Steven-Johnson 综合征）和中毒性表皮松懈症，过敏性休克罕见。

　　青霉素与头孢菌素可发生交叉过敏，约5%～7%对青霉素过敏的患者对头孢菌素过敏。因此，在使用此二类药物前应询问过敏史。

　　大环内酯类

　　目前使用最多的大环内酯类抗菌药物为阿奇霉素，尽管其消化道等不良反应较红霉素等明显减少，但在儿科临床上，已有静脉用药导致过敏性休克发生的病例报告。目前尚缺乏静脉用阿奇霉素临床安全性的资料，因此，2岁以下儿童应避免使用或谨慎使用。

　　 ■小结

　　面对发热的患儿及焦虑的家长，儿科医生往往习惯于使用抗生素，其原因包括门急诊量过大，医生用于每例患儿的诊疗时间太少，造成不恰当的诊疗或没有足够时间与家长沟通而听从家长意愿使用抗生素；迫于当今医患关系的压力，害怕可能的医疗诉讼；缺乏医学知识和技能更新；极少数医生不正当获取药品使用回扣等。

　　2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案已公布，要求门诊抗菌药物处方比例不超过20%，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，以及抗菌药物使用强度控制在40DDD以下。希望在政府、医院及医务人员的共同努力下，规范抗菌药物临床应用，加强对抗生素药品的安全监管，切实保障儿童的用药安全。


来源：中国医学论坛报 　　作者：上海复旦大学附属儿科医院 王晓红

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