消化道出血诊治过程中的经验

消化道出血是消化科常见症状之一，包括上消化道和下消化道出血，急性和慢性出血，严重出血和一般量的出血等，消化道出血诊治能力的高低一定程度上代表了一个消化科医师的业务素养，有关消化道出血的病例讨论园子中也很多，但并不系统，感觉有必要作为一个专题集中讨论，大家可以谈一下自己在消化道出血定位或病因诊断方面的思路，新的治疗方法（药物应用时机、剂量、疗程，内镜治疗的成熟方法和新的探索，出血严重程度的判断，罕见消化道出血的病因诊断等），在该病诊治过程中遇到的困难等，总之，只要您的发言有利于消化科医师对该病诊治水平提高的都可以交流。

处理的基本要点：
迅速恢复病人生命体征并使病情稳定；
评价出血及严重程度；
确定出血部位；
确定可能的病因；
为急诊内镜检查作准备；
内镜下治疗活动性出血或已在出血疾病；
减少治疗相关并发症；
对持续出血或再出血进行治疗。
希望对年轻医生在处理这类病人时有帮助。

1.准确判断患者病情：结合血压、心率、血常规等情况，估计出血量。当有大量呕血时，情况紧急，需及时处理，改变患者体位，防止误吸。
2.及时打开多路静脉通路，分别用于快速补液、输血或代制品。一般大量出血病人周围循环较差，故多选择颈内静脉、股静脉等中心的静脉。
3.抢救过程要保持头脑清醒，别乱了方寸。医生要始终处理指导地位，有条不紊的指挥抢救的全过程，另可安排专人记录抢救过程，包括病人情况、抢救措施、用药情况及效果等。
4.三腔二囊管对肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血的止血治疗有很好效果，在家属签字同意后，可尽早进行。
5.抢救过程人员要充足， 保证抢救的顺利进行。

呕血、腹痛、消瘦、幽门梗阻
病例摘要
患者男性，71岁，因间断腹痛十余年，加重1月伴呕血、黑便2周于1999年10月2日由急诊入院。患者于入院前十余年始出现间断上腹胀痛，多于餐后3-4小时发生，进食后可稍缓解，曾做胃镜检查诊断为十二指肠溃疡，间断服用雷尼替丁治疗。1月前患者再次出现上腹疼痛，伴反酸、恶心、呃逆，有时呕吐少量胃内容物。2周前患者呕出少量咖啡色物质，于外院行胃镜检查提示胃、十二指肠溃疡，经予抑酸，补液治疗，4天后患者出现频繁呕吐咖啡色物质，黑便，共输血1800ml，为进一步诊治转入我院。发病以来，患者体重下降明显。既往：慢性支气管炎20年。

体格检查；体温36.5℃，血压100/60mmHg，脉搏84次/分，呼吸20次/分，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，腹平软，无压痛几及反跳痛，未触及包块，肠鸣音3次/分，腹水征（—），双下肢不肿。

实验室检查；血常规：血红蛋白99g/L；便常规：柏油便，潜血（+）；尿常规：蛋白25g/L，尿糖50g/L；生化检查：肝肾功能正常；CEA 1.9mg/ml (<5ng/ml)，CA19-9 > 500u/ml (<37u/ml)。

诊疗经过
患者入院后即行胃镜检查：食管中段黏膜发红，条状白斑，远端散在较深溃疡，胃窦黏膜欠光滑，红白相间，十二指肠球前壁可见一小憩室，球出口黏膜粗大，水肿，触之出血，不能窥见球后，胃镜不能通过，诊断食道溃疡，慢性胃炎，十二指肠炎，十二指肠憩室。B超检查：肝脏不大，肝内可见数个大小不等的无回声区，较大者直径2cm，血管未见异常，胰体部可见3.6×2.5cm2低回声团块，边界尚清，远端胰尾扩张，脾、双肾未见异常，胃内可见大量潴留液，右侧胸腔内可见积液。腹部CT：双侧胸腔见月形低密度影，肝左叶实质内见数个低密度影，呈类圆形，边缘清，未见强化现象，胆囊缩小，壁不厚，脾不大，双肾未见异常，十二指肠降段见一软组织密度影，约5.0×4.0cm2呈不规则状，强化扫描后密度不均匀，CT值60~94Hu向前侵及胃窦部，与胰头分界不清，胰管扩张，胰颈部增粗，呈团状，密度不均，强化扫描后CT值49~90Hu，胰尾部萎缩，勾突显示正常。腹膜后淋巴结不大，胃腔增大。患者因幽门梗阻转外科手术治疗。

病例分析
（一）病例特点
1、老年男性，慢性病程，伴体重下降。
2、间断上腹痛10年，1月来频繁呕血、黑便。
3、慢性贫血。
4、胃镜检查提示十二指肠溃疡，十二指肠球黏膜水肿。B超和CT检查提示胰腺十二指肠占位性病变，幽门梗阻。
5、CA19-9 > 500u/ml。

（二）诊断思路
1、患者间断出现空腹时上腹痛10年，进食后可缓解，此症状为典型的十二指肠溃疡的表现，并且患者曾经经胃镜检查证实确实有十二指肠溃疡。本次发病时，患者再次出现类似症状，并伴有反酸、恶心、呕吐，同时伴有出血，外院胃镜检查发现十二指肠溃疡，临床诊断十二指肠溃疡似乎可以成立。
2、但是由于患者年龄大，伴有明显的消瘦，用十二指肠溃疡不好解释，应进一步排除消化道占位性病变，应做B超和CT检查以明确诊断。
3、由于影像学检查提示胰腺十二指肠占位病变，且患者合并有幽门梗阻，存在手术指征，因此可行开腹探查术。

（三）诊断及诊断依据
1、幽门梗阻：根据患者的临床表现及胃镜和影像学检查可以证实。
2、胰腺癌：① B超检查提示胰体部实性占位，胃潴留，肝多发囊肿，右侧胸腔积液。CT检查提示：胰腺癌累及十二指肠？十二指肠癌侵及胰腺？双侧胸腔积液，肝脏多发囊肿。② 手术诊断结果：术中见腹腔内无腹水，肿瘤位于胰头约4×4cm，固定，侵犯十二指肠第一段，肝脏多发小囊肿，未及明显转移灶，距Treiz韧带约20cm行空肠，胃体侧侧吻合。术后诊断：胰腺癌侵犯十二指肠合并上消化道出血。

讨论
1、胰腺肿瘤首发引起上消化道出血很少见，此患者出血的原因有以下可能：①胰腺肿瘤为有功能的细胞组成，如胃泌素瘤，引起消化性溃疡导致出血；②胰腺肿瘤侵犯十二指肠，肿瘤自身坏死出血或者肿瘤侵犯血管引起出血。
2、老年患者出现不明原因的腹痛和消瘦，首先考虑肿瘤的可能，虽然胃镜检查已经发现溃疡，但仍然要注意检查是否同时合并其它严重的疾病。高度怀疑胰腺癌患者，即使超声、CT或MRI检查未见异常，也应进行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）检查或剖腹探查进一步确定。
3、胰腺没有系膜并毗邻胆管、十二指肠、胃和结肠，胰腺肿瘤最常见的症状与侵犯胆道或压迫邻近组织有关。胰腺肿瘤早期几乎没有提示诊断的特异症状和体征，一旦出现明显的症状则已进入晚期。最常见的疼痛表现是隐隐的上中腹不适，偶尔放射到后背。胰腺肿瘤尤其是腺癌患者体重减轻、厌食、味觉障碍、腹泻、乏力及呕吐也常见。50%的患者出现黄疸，尤其是胰头受累者。有时胰腺肿瘤阻塞胆总管远端伴有可触及无压痛的肿大胆囊，称为Courvoisier征。胰腺肿瘤更少见的症状包括严重的背痛、血栓性静脉炎、瘙痒、急性胰腺炎、精神异常或糖尿病。偶尔可能表现为上消化道出血的症状和体征。

隐源性消化道出血：指经常规检查仍无法对出血做出定位及病因诊断者。
主要原因：1.出血部位隐蔽 2.小肠出血误认为上消出血 3.少见的病因引起的出血
其诊断：首先要排除全身性或其他系统疾病引起的出血，如肾衰、血液病、肺心病、药物作用等。其次要考虑消化系一些易于忽略的少见的病因，如：1、黏膜下恒径小动脉(Dieulafoy血管畸形)破裂出血 2、门静脉高压异位曲张静脉出血(如十二指肠、结肠、直肠或空回肠曲张静脉出血) 3、异位胃黏膜和异位胰腺 4、小肠出血
消化道出血的治疗程序：
I.食管、胃、十二指肠黏膜病变出血
1.输血输液以稳定血压、纠正贫血
2.紧急胃镜诊断并止血
3.抗酸药物：H2RA或PPI
4.必要时生长抑素，无效时急症手术
II.食管、胃底曲张静脉破裂出血
1.输血输液+血管加压素+硝酸甘油+气囊压迫，无效时用或同时用生长抑素
2.若无效镜下注射硬化剂，仍无效急症手术
3.后续治疗：a、防止肝昏迷 b、防止再出血：硬化剂疗法;普萘洛尔+长效硝酸酯合用

学习了，O(∩_∩)O谢谢

学习了，谢谢

学习学习再学习

学习了，谢谢！

谢分享，学习~