他汀与心衰 回味与关注

他汀与心衰 回味与关注

从CORONA研究到GISSI-HF研究

首都医科大学 附属北京友谊医院 心脏中心  沈潞华

中国医学论坛报

2008-9-25

    他汀类药物的降脂作用众所周知。此类药物的其他作用如抗炎症、抗纤维化、抗氧化应激、改善内皮功能、抑制神经内分泌活性和预防心律失常等其他作用也逐渐被揭示。上述因素正与心力衰竭(心衰)症候群复杂的病理生理变化有关,因此,“心衰患者是否需要接受他汀类药物治疗”的问题一直引以关注。
    回味既往研究,他汀类药物可使缺血性或非缺血性心脏病所致心衰患者获益,这一结论亟待大样本量循证随机研究确定他汀类药物对心衰患者的疗效及安全性。

    2007年美国心脏学会(AHA)年会上,多中心、随机、双盲安慰剂对照CORONA研究(瑞舒伐他汀治疗心衰多国研究)结论公布。该研究并未显示出他汀类药物对慢性心衰本身的治疗效果。在心衰优化治疗基础上加用瑞舒伐他汀,未能进一步降低收缩性心衰患者的心血管死亡率和事件发生率。
    2008年欧洲心脏学会(ESC)年会上,GISSI-HF研究(他汀治疗慢性心衰研究)结论显示,任何原因致心衰患者接受瑞舒伐他汀10 mg/d治疗似乎是安全的,但未能改善临床预后。
    该研究对4574例各种原因引起的心衰患者进行优化心衰治疗,在此基础上加用瑞舒伐他汀10mg/d(2285例)或安慰剂(2289例)。受试者的平均年龄为68岁,心衰病因中以缺血性心脏病为首。研究的主要终点为全因死亡时间、死亡或因心血管原因入院时间。
    随访3.9年后结果显示,接受瑞舒伐他汀或安慰剂治疗者的一级终点无显著性差异(57%对56%),两组患者的全因死亡率亦无差异(28.8%对28%),不良反应发生率相似。
    报告者认为
    对于任何年龄、病因和心脏收缩功能状态的慢性心衰患者,他汀类药物不能改善此类患者的预后,但尚未造成明显损害。
    参会者认为
    症状性心衰患者不应加用他汀类药物治疗。已经开始应用该类药物的纽约心功能(NYHA)Ⅱ~Ⅳ级患者应该停药。对于NYHAⅠ级和心衰A期或B期(存在心脏结构及功能障碍,但无临床症状)患者,也不建议应用他汀类药物。然而,对于有冠心病而无心衰者,应进行并坚持他汀类药物治疗。

    南京医科大学第一附属医院 黄峻 教授  点评
    GISSI-HF研究中,接受瑞舒伐他汀治疗患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)和C反应蛋白(CRP)水平均有所降低,但这种药物学作用并未转化为临床实际效益。
    一些专家对该研究结果表示“出乎意料”,因为既往观察性研究和荟萃分析均预测他汀类药物治疗心衰将得出阳性结果。推测与现实的反差促使我们深思,并影响我们对心衰病理生理学的认识。
    GISSI-HF试验的另一分支研究发现,与接受安慰剂的心衰患者相比,接受n-3 PUFA(鱼油成分)治疗患者的死亡率和心血管病住院率相对风险降低了8%。这一益处小于预期估计的15%风险降低率,从该研究结论推测,大约对56例患者治疗3.9年,才可挽救1例心衰患者的生命。然而,n-3 PUFA的有益作用,是在心衰患者接受优化常规抗心衰治疗基础上获得的,殊属不易。
    一些专家认为,n-3 PUFA每日1次给药,安全、价廉并且使用方便。至于是否现在就建议患者服用此药,或对心衰指南作出修订,恐怕为时尚早。

    链接 研究背后的故事
    研究设计曾遭诟病
    GISSI-HF研究的安慰剂对照设计曾遭人诟病,一些学者对他汀类药物过于自信,认为既往有观察性研究和荟萃分析显示出阳性结果,因此,设立安慰剂对照是荒唐的想法。GISSI-HF研究结论再次表明,临床决策的制定,应由科学来说话。
    将GISSI-HF研究与CORONA研究比较后不难看出,两项研究中的受试者年龄、心衰病因和心衰严重程度等方面均有所不同。英国学者普尔-威尔逊(Poole-Wilson)认为,正是这种差异使两项研究互为补充,带来更为全面的信息。

    为何未获阳性结果?
    至于为什么GISSI-HF试验未能得出阳性结果,最近《柳叶刀》杂志上一篇评论文章这样写道,他汀类药物可能无法帮助心衰患者从潜在的心脏疾病进程中脱身。
    然而,GISSI-HF研究设计并非无懈可击,Poole-Wilson发现了该研究的局限之处。心脏射血分数>40%的心衰患者未被充分纳入,而这些患者是心衰患者中的主体人群。另外,受试人群中女性比例过小(不足三成),给药剂量单一,三成患者治疗不足3年等方面的原因也可能影响了研究结论。此外,受试者的基线LDL-C水平为3.1 mmol/L,因此,他汀类药物对极高水平胆固醇患者的作用,无法从该研究中得以求证。

    他汀的好与坏
    他汀类药物具有抗动脉粥样硬化、改善内皮功能、稳定斑块、抑制炎症细胞因子活性、下调血管紧张素-1受体和调节自主神经系统功能等作用,从而减少急性冠脉事件风险及心功能不全导致的心肌缺血负荷。然而,他汀类药物降脂作用以外的多效性还需在临床试验中得以印证。在人体中,脂蛋白充当“清道夫”的角色,可以将从肠壁进入血液循环中的内毒素清除出去,而他汀类药物的降脂作用可能抵消了该类药物对心血管的保护作用,格雷格(Gregg)在其发表于《柳叶刀》杂志上的文章中这样说道。

    无解问题
    在他汀治疗心衰的问题上,还有不少无解答案。譬如,已经应用他汀类药物的心衰患者是否应该停药?当心衰进展时,是否需要停止应用他汀类药物?Poole-Wilson认为,他汀可用于预防冠心病患者新发心衰,因此,直至心衰进展,这些患者应该坚持服药。

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