输液配伍时应注意的问题

静脉给药 ，由于起效快，生物利用度高，剂量准确易控，又便于血药浓度的监测，特别是在抢救急重病症过程中作用尤为突出，现在已成为临床上不可缺的重要剂型。 然而 ，注射药物也有其特定的局限性，比如配制过程繁琐、无菌操作要求高等，而且近年来由于新药层出不穷和临床治疗上的需要，常需几种注射药物联合使用，而为了减少注射次数、输入液总容积增加，为减轻病人痛苦和简化治疗护理操作，在输液中添加几种药物的“混注”机会日益增多。这样一来就产生了选用何种溶媒、如何溶解和稀释浓度的高低、有无配伍禁忌、有无相互作用和配成的药液保存稳定性等一系列问题，即使是几种药物分开注射，也存在药物在输液管中的配伍反应问题。为保证患者治疗质量及用药安全，有效地避免不必要的纠纷，现结合我院的用药情况，就输液配制和使用应注意的问题浅析如下。
1 配制前的准备工作和无菌操作
我院的注射药物配制工作一直是由护士在各科治疗室完成，由于各科的配制环境不同，以及护士的操作习惯和工作量有所差异，在一定程度上影响了注射药物的质量稳定。我院就曾发生过同一厂家、同一批号的同种注射药物于同种溶媒中使用，在不同科室之间表现出差异很大的不良反应发生率的情况。在此，不得不再次强调一下注射药物配制前的准备工作和无菌操作的重要性。
1.1 配制环境的优化 严格的说，注射药物的配制应该在层流空气洁净橱中进行，但受客观条件的束缚，我院目前尚在相对独立封闭的治疗室中 开放性 操作，故治疗室每天的消毒和清洁工作尤其重要。配制前应该尽量创造一个清洁、无污染的环境，减少操作间的人流、物流量，最好做到专人、专用服装集中配制，杜绝无关人员进出治疗室，并定时做好清洁和消毒工作。
1.2 输注用具的准备和检查 配制用的注射器除应洁净无污染外，还应尽量做到专针专药，避免交叉使用时残留在注射器中的药物间发生理化变化，进而影响后配制药物的质量。同时，注射器在两次配制之间的无污染保存也不容忽视。开始输注前，还要检查 一次性输液管 的包装是否完整，有破损的宁可废弃。
1.3 注射药物的质量检查 一般来说，药学部提供的药品都是出厂时经过严格检验合格的正规品。但是，药品出厂后还涉及到药品的运输、贮存等问题（包括药品从药房到各临床科室的运输和在各科的贮存），在运输和贮存过程中难免有碰撞情况发生，一旦包装出现破损、裂纹，甚至是瓶盖松动情况，药品的质量问题就不再可靠。例如，富含糖份的大输液，若包装瓶在运输中出现细小的裂纹，甚至是瓶盖松动，就会快速滋生大量细菌。所以，护士在开始配制前一定要逐一检查药品的外观性状及包装的完好性，特别是含糖、氨基酸、脂肪等高营养成份适合微生物生长繁殖的药品尤应注意。一旦发现包装有上述情况或包装瓶内出现异常现象的，应立即更换药物，并把问题药物封存，送药学部做进一步分析。
1.4 配制过程的无菌操作 配制注射药物的操作过程，各科已有标准的操作规范，现仅就几个容易忽视的问题强调一下。首先，个人卫生是无菌操作技术的一个关键部分，长袖子、珠宝首饰品及手表都是细菌污染的极好部位，必须尽量避开和取下，长头发也应梳向后方。冲洗双手时，双手互相用力摩擦并保持足够的时间是很重要的。双手消毒后不可再触摸任何已污染的物品（如抓痒、触摸周围物品的表面或衣服等）。从小玻璃瓶中抽取药物时，针头应该斜刺而入，而且不可用力过猛，以防止橡皮被挖心，橡皮微粒进入药液。打开一只安瓿时，应在瓶颈周围包一块灭菌纱布或一只酒精药签，在最弱处折断瓶颈，抽出溶液时注意有无玻璃碎屑。
2 注意药物的配伍变化
临床上为了取得更佳的疗效，弥补单味药物的疗效不足，常采用联合输液用药的方式，但不恰当的联合用药往往会造成药物间的不良反应，使药物降低或失去疗效，毒副作用增加，甚至会危及病人的生命。故配伍前要充分了解药物的性质，对新上市药物和缺乏配伍经验的药物，能分开用的尽可能分开。注射药物间配伍变化的机制是非常复杂的，下面结合实例简单分析一下。
2.1 溶媒组成的改变所致变化 少数注射药物在水中溶解度很小，为了增加药物的溶解度和稳定性，往往与非水溶媒如乙醇、丙二醇、甘油等合用，当这些含药的非水溶媒与输液配伍时，由于溶媒组成改变，往往使药物析出，产生结晶或浑浊沉淀现象。如安定注射液（含40%丙二醇、10%乙醇），氯霉素注射液（含25%乙醇、55%甘油或80%丙二醇），当与5%葡萄糖或0.9%氯化钠配伍时易析出安定或氯霉素。由于安定及氯霉素在水中的溶解度为1：400，如果与输液配伍浓度低于0.2%则不致析出沉淀，不过配制时宜用干燥注射器抽取，边稀释边振荡，防止局部过浓析出结晶。
2.2 注射液pH的影响 注射药物间发生理化的配伍变化时，往往是由于原来pH改变所引起，它不仅影响某些药物的溶解度，而且也影响其化学稳定性。
2.2.1 pH对药物溶解度的影响 常用有机药物中有很多属于有机碱类药物（如氯丙嗪、普鲁卡因等）在水中的溶解度很小，生产中为了增加其溶解度常加酸成盐。另一些药物则属于有机酸类（如巴比妥类、磺胺类等），生产中常加碱成盐以增加其溶解性。上述两类药物分别为强酸弱碱盐和强碱弱酸盐，其组成都是可逆的，遇碱或酸都可能重新析出。一般而言， 凡 pH值高的与pH值低的二者间差距越大，发生配伍变化的可能性也越大。 如盐酸四环素注射液（ pH1.8-2.8）与磺胺嘧啶钠注射液（pH 10.2）混用时，可能发生配伍变化。
2.2.2 pH对药物稳定性的影响 许多药物特别是抗生素在碱性（Ph8以上）或酸性（pH4以下）溶液中的稳定性较差，在不同pH值时分解速度也不同。如红霉素乳糖酸盐最稳定的pH范围为6.0—8.0，青霉素G钠水溶液的最适pH范围为6.0—6.8；维生素C注射剂在酸性条件下比较稳定，若与pH值高的注射剂混合后，则易分解失效而变色。
从下表可见，含葡萄糖输液的 pH均偏低，往往影响配伍药物的稳定性，一般不适用于某些抗生素（如青霉素、红霉素）作溶媒，其他遇酸不稳定的药物在选择溶媒时，也应尽量避免使用。必要时，应坚持即配即用的原则。
表 常用的输液溶媒及其pH值范围
溶 媒               PH值
10%葡萄糖注射液  3.2—5.5
生理盐水          4.5—7.0
葡萄糖氯化钠注射液 3.5—5.5
甲硝唑注射液      5.0—7.0
碳酸氢钠注射液    7.5—8.5
复方氯化钠注射液  4.5—7.5
2.3 氧化作用的影响 许多注射药物如酚类药物（间羟胺、苯肾上腺素）以及儿茶酚胺类药物（肾上腺素、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺等）均含有极易氧化的酚羟基结构。在光线、氧（空气）、氢氧离子（碱性pH）、重金属离子（如Co 2+ 、Cu 2+ 、Fe 2+ 、Mn 2+ 、Ni 2+ 、Zn 2+ 等）、非质子化胺（如氨茶碱）以及温度等影响下，氧化成醌及其它产物而失去活性。 在配制这类药物时，要慎重考虑影响因素及配伍药物的选择。
2.4 水解作用的影响 一些药物的分子结构中含有易水解的酰胺（如氯霉素）、酯（如羟基苯甲酸酯、普鲁卡因等）、亚胺（如安定、利眠宁等）、内酰胺（如青霉素类和头孢菌素类）等一些不稳定的键， 在酸、碱、二价金属离子、光、热、氧等条件催化下发生水解反应，水解产物的极性较原药大，它可以有颜色，也可保持或丧失治疗活性，甚至产生毒性。 配制这类药物时，应避开这些影响条件。
2.5 离子作用的影响 β-内酰胺类抗生素结构上的 —COOH（羧基）在溶液中可解离释放出质子，在与叔胺类或三环类抗抑郁药物（如氯丙嗪、氯丙咪嗪）配伍时，质子供给后者结构上的 —N（CH 3 ） 2 （二甲胺基）而成难溶性复合物，使药物失效。其中以苯唑青霉素、氯唑青霉素（爱罗苏）与氯丙嗪、氯丙咪嗪等配伍 浑浊度 最为严重。
2.6 盐离子效应的影响 凡属于胶体溶液型的注射剂，如两性霉素、胰岛素、血浆蛋白和右旋糖酐等注射剂，若与含有强电解质的注射剂，如生理盐水、氯化钾、乳酸钠和葡萄糖酸钙等注射剂混合时，因盐类的离子效应，中和了胶粒中的双电层，使胶体凝聚而析出沉淀。
2.7 聚合作用的影响 部分药物的浓贮备液即使贮于冷暗处，也可能发生聚合反应，产生大分子聚合物。如10%的氨苄青霉素溶液若放置期间pH值稍有下降，即可出现变色，溶液变粘稠，甚至产生沉淀而失效。 有学者认为青霉素的变态反应与形成聚合物有关。
2.8 络合作用的影响 四环素类、β-内酰胺类抗生素抗生素能与多价金属离子（Al 3+ 、Ca 2+ 、Mg 2+ 、Fe 2+ 等）络合而失效，金属螯合剂EDTA—Na 2 （乙二胺四乙酸二钠）作为一些注射液（如酚类、儿茶酚类及维生素C等）的掩蔽剂时，不应与作为治疗剂的多价金属离子（如林格氏液、氯化钙、葡萄糖酸钙、硫酸镁或微量元素等）相配伍，否则可能发生络合反应而使药物沉淀失效。
2.9 复分解反应的影响 当有些注射液混合后，可由于复分解反应形成难溶于水的化合物析出沉淀。如青霉素注射液与普鲁卡因注射液混合后，即生成难溶于水的青霉素普鲁卡因盐而析出沉淀。
2.10 注射剂内附加剂间的反应 在注射剂的生产过程中，按照需要可能会加入适当的附加剂。药物间附加剂的相互作用同样会影响输液质量，这一点极具隐蔽性，配伍时必须考虑。如辅酶A中的辅形剂葡萄糖酸钙与地塞米松中的磷酸盐可发生相互作用，生成磷酸钙沉淀。
3 注意药物在输液内的混合顺序
有些药物因混合 顺序 不同，可发生理化性配伍禁忌，但若改变药物加入输液的顺序则可避免。例，盐酸四环素、 VitC各1g加入5%葡萄糖液500ml静滴。先加VitC，再用该输液将盐酸四环素溶解稀释后加入输液则无浑浊，反之则会出现浑浊沉淀。
4 注意体内药物间的相互影响
相互间有影响的药物在注射给药时，即使是分开注射，也应考虑药物在体内的相互影响。解决这一问题除了在选药上着手外，比较可行的方法就是科学调整给药时间。例如，联合使用青霉素与庆大霉素抗感染治疗时，因青霉素结构中的β -内酰胺环可使庆大霉素失活，且青霉素的消除半衰期短，科学的给药方法是先给予青霉素，数小时后再给予庆大霉素。
5 与中药注射剂的配伍变化问题
中药注射剂，特别是复方制剂，由于成分复杂，往往会导致配伍变化，产生浑浊和沉淀。使用时，尽量单独输注。例如，丹参或复方丹参注射液中丹参酮的酚羟基可与一些制剂（如细胞色素 C）中的铁离子发生络合反应，形成有色络合物，产生浑浊沉淀。现就临床常用中药制剂的配伍问题简述如下。
5.1 穿琥宁注射液 加入5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液、生理盐水、乳酸林格液、复方电解质葡萄糖MG3注射液中24h内，外观、pH值无明显变化，微粒符合规定，含量、紫外吸收光谱无变化。与庆大霉素、阿米卡星、环丙沙星、氧氟沙星配伍产生沉淀，不宜配伍。与维生素C、维生素B6、ATP、辅酶A、胞二磷胆碱、氨茶碱、氢考、地米、利巴韦林、阿昔洛韦、双黄连、青霉素钠、氨苄西林、红霉素、头孢唑啉钠、头孢哌酮钠、头孢曲松钠、头孢呋辛钠、甲硝唑、替硝唑可配伍。
5.2 双黄连注射剂（粉针剂） 与5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液、生理盐水配伍无变化，不宜与含钾的复方葡萄糖输液配伍。与诺氟沙星、环丙沙星、维生素C、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、链霉素、红霉素、白霉素、氢考不宜配伍。与青霉素、苯唑西林、氨苄西林、头孢唑啉钠、头孢哌酮钠、维生素B6、ATP、辅酶A、利巴韦林、甲硝唑配伍无变化，可配伍。
5.3 茵栀黄注射液 与葡萄糖氯化钠注射液、生理盐水配伍时，黄芩苷含量下降，微粒增加，不宜配伍。与四环素、回苏灵混合立即产生浑浊，与红霉素混合2h产生浑浊，与钙剂配伍产生沉淀。
5.4 丹参注射液（及复方丹参注射液） 与维生素B6、维生素B1、普萘洛尔、甲氧氯普胺、卡那霉素、小诺米星、庆大霉素、环丙沙星、培氟沙星、回苏灵、阿拉明配伍后产生沉淀；与细胞色素C配伍颜色加深，甚至产生沉淀，不宜配伍；与盐酸川芎嗪注射液直接配伍产生黄棕色絮状沉淀，但用5%葡萄糖注射液稀释后加以混合则稳定。
5.5 刺五加注射液 在葡萄糖注射液、氯化钠注射液、醋酸钠注射液、右旋糖酐4种输液中与蝮蛇抗栓酶、ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆碱、复方丹参、维脑路通、维生素C、维生素B6、氯化钾、地米配伍时未见任何变化，但与双嘧达莫、维拉帕米配伍时产生沉淀。

请教：氯化钠注射液、霉素钠注射剂、炎琥宁注射剂三种药物可以配伍吗?

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