哮喘治疗相关

1.支气管哮喘反复发作高血压病人应用氨茶碱阿替洛尔复方降压片 (载自天津药学)，转自http://www.clinphar.cn/viewthrea ... hlight=%CF%F8%B4%AD
2. 哮喘药物治疗的临床思维，转自http://www.clinphar.cn/viewthrea ... hlight=%CF%F8%B4%AD
3.2002年全球哮喘防治创议修订版，转自http://www.clinphar.cn/viewthrea ... hlight=%CF%F8%B4%AD

2002年全球哮喘防治创议修订版

目录

前言............................................................................................................................................................................ 2
对哮喘的认识............................................................................................................................................................... 4
哮喘的诊断.................................................................................................................................................................. 6
图1. 这是哮喘吗? .......................................................................................................................................................... 6
图2. 峰流速仪:用途和使用................................................................................................................................................ 7
哮喘严重度的分级........................................................................................................................................................ 9
图3. 严重度分级............................................................................................................................................................ 9
管理和控制哮喘的六个部分.......................................................................................................................................... 10
第一部分.在哮喘管理中教育病人并与病人建立伙伴关系........................................................................................................ 10
第二部分.评估和监测哮喘的严重度.................................................................................................................................. 12

图4. 哮喘护理中的一些问题........................................................................................................................................... 13
第三部分.避免暴露于危险因素........................................................................................................................................ 14

图5. 常见的哮喘危险因素及减少暴露的措施 ................................................................................................................... 14
第四部分.制定儿童和成人哮喘的长期管理的个体化的治疗方案............................................................................................. 15

选择治疗药物............................................................................................................................................................. 16

图6. 哮喘治疗药物一览表............................................................................................................................................. 17

图7. 各种吸入性糖皮质激素估计每日剂量的比较............................................................................................................. 19

哮喘长期管理的阶梯式治疗方案.................................................................................................................................... 20

图8.根据病情严重度分级所推荐使用的药物:
成人和5岁以上儿童.................................................................................................................................................... 20

图9.根据病情严重度分级所推荐使用的药物:
5岁以下儿童............................................................................................................................................................. 21
第五部分.制定控制哮喘发作时的个体化方案.................................................................................................................... 22

图10. 哮喘发作的严重度............................................................................................................................................. 24
图11. 哮喘发作的管理: 家庭治疗.................................................................................................................................. 25

图12. 哮喘发作的管理: 医院治疗.................................................................................................................................. 26
第六部分.规定定期的随访治疗...................................................................................................................................... 27
哮喘管理中的特殊情况............................................................................................................................................. 27

前 言

哮喘是全球慢性疾病发病和死亡的一个主要原因。全球哮喘防治创议的创立主要是为了增强卫生工作者、公共卫生官员、普通公众等对哮喘的认识，以及通过全世界的协同努力加强哮喘的预防和管理。该创议提供了有关哮喘的科学报告，鼓励推广和采用此报告，并促进哮喘研究的国际间合作。

哮喘已经被认识多年，公共卫生官员对其发病率的增加及继续上升非常关切。全球哮喘防治创议为哮喘的管理提供了一个方案，可根据局部地区卫生保健系统和资源因地制宜地适用。它还提供了教育工具，如层叠卡片，或计算机学习程序等，也可根据各地卫生系统和资源情况进行修改。

全球哮喘防治创议项目的出版物包括：

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工作报告：《全球哮喘管理和预防的策略》（2002年再版），是有关哮喘的科学信息和建议。NIH出版号：02-36
u
《哮喘管理和预防的指南袖珍本》，是针对基层卫生专业人员，对有关哮喘治疗知识的概括（2002年再版）。NIH出版号：02-3659A
u
《儿童哮喘管理和预防的指南袖珍本》，是针对儿科医护人员，对有关哮喘治疗知识的概括（2002年秋天出版）。NIH出版号：02-3659B
u
《哮喘的管理和预防》，是给公共卫生官员和卫生工作者的实用指南。NIH出版号：96-3659B● 《关于哮喘，你和你的家庭能做些什么》，是一本给病人及其家庭的有关哮喘知识的手册。
这些出版物可在以下网址获得：http.//www.ginasthma.com.

本指南袖珍本出自《全球哮喘管理和预防的策略》的工作报告（2002年3月再版）。后者包括了有关哮喘的技术性讨论、证据水平及引用的科技文献等。

致谢：

非常感谢以下公司提供了无条件的教育资金：AstraZeneca, Aventis, Bayer，Byk Gulde, Boehringer Ingelheim, Chiesi Group, GlaxoSmithKline, Merk Sharp & Dohme, MIAT s.p.a., Mitsubishi-Pharma Corporation, Nikken Chemicals Co., LTD., Novartis, Schering-Plough International, Sepracor and Viatris。
这些公司慷慨的资助使得创议工作参与者能够聚集在一起和进行以上出版物的印刷及其在全世界的传播。这些出版物中所有的观点和结论，应由创议工作的参与者负责。

哮喘的新认识

不幸的是···哮喘在全世界范围内是最常见的慢性疾病之一，并且发病率正在上升，尤其在儿童中。

幸运的是···哮喘可以治疗和控制，所以几乎所有病人都能：

u
预防日夜困扰的症状
u
预防严重的哮喘发作
u
很少使用或不用缓解药物
u
行富有成效的，体力充沛的生活
u
有正常或接近正常的肺功能

n
哮喘引起反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其是在夜间和清晨。
n
哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病。慢性炎症形成后的气道，其反应性增高；当接触于各种危险因素时，气道出现阻塞和气流受阻（由支气管收缩、粘液栓形成和炎症加重引起）。
n
常见危险因素包括接触过敏原，如室内尘螨（在床上用品、地毯和家具上的纺织品罩或垫等物品中）、有皮毛的动物、蟑螂、花粉和霉菌；职业性刺激物；烟草烟雾；空气污染；呼吸道感染（病毒）；运动、剧烈的情绪波动；化学刺激物和药物（如阿司匹林和β受体阻断剂）。已有证据证明哮喘发病具有家族性。
n
哮喘的严重程度可分为间歇性，持续轻度、中度、或重度。严重程度在不同个体间差异很大，不一定和症状的频率及持续性有关，并且同一个体在不同时间也有所变化。哮喘的治疗方案取决于其严重程度。
n
取得和维持哮喘的控制的阶梯治疗方法必须考虑当前的治疗、药物的特性、抗哮喘药物治疗的可能性，以及经济因素。
n
哮喘发作（或加重）是发作性的，但气道炎症是长期存在的。很多病人必须每天用药才能控制症状，改善肺功能及预防发作。为缓解急性症状，如喘息、胸闷、咳嗽，还可能需要使用其它药物。
n
哮喘的治疗需要在病人和医疗工作者间建立良好的伙伴关系，这样可使病人在医务工作者的指导下学会控制哮喘。
n
患有哮喘不必自卑，很多奥林匹克运动员、著名的领导、知名人士和普通人患有哮喘，但都生活得很好。
n
哮喘是可以预防的。对于具有哮喘或特应性家族史的婴儿，避免被动吸烟、室尘螨、猫和蟑螂等过敏原可能有利于阻止哮喘的产生。对于成年人，避免吸烟或被动吸烟及接触工作环境中的化学致敏物可能有益。

哮喘的诊断


通常根据症状即可诊断哮喘。但测定肺功能及肺功能异常时进行可逆性试验可大大提高诊断的可信度。

图1. 这是哮喘吗？

如果有以下任何症状或体征存在应考虑哮喘。 喘息—呼气时高音调的哨笛声—尤其在儿童（胸部检查正常不能除外哮喘）。 以下任何病史： ● 咳嗽、尤其在夜间加重 ● 反复喘息 ● 反复呼吸困难 ● 反复胸闷 （注：湿疹、枯草热、哮喘家族史和特应性病史经常与哮喘有关。） 症状在夜间发生或加重，扰醒病人。 症状在接触以下物品或下列情况下出现或加重： ● 动物皮毛   ● 运动 ● 化学气雾剂 ● 花粉 ● 温度改变 ● 呼吸道感染（病毒） ● 室尘螨 ● 烟雾 ● 药物（阿司匹林、β受体阻断剂） ● 剧烈情绪波动 可逆性和多变的气流受阻—使用肺量仪（FEV1和FVC）或峰流速（PEF）仪测定。当使用峰流速仪测定时，如果存在以下任何一种情况则考虑哮喘： ● 吸入速效β2-激动剂后15~20分钟，PEF上升超过15%，清晨起床时测量的PEF值与12小时后测量的PEF值，在使用支气管扩张剂的病人其差值超过20%（在不使用支气管扩张剂的病人超过10%）， ● 连续跑步或运动6分钟后，PEF下降超过15%

图2. 峰流速仪：用途和使用

■ 测定肺功能可确定气流受阻情况，帮助诊断和检测哮喘病程。 确定气流受阻情况，有两种方法：峰流速仪可测量呼气峰流速（PEF），肺量仪可测定第一秒用力呼气容积（FEV1）和用力肺活量（FVC）。肺功能测定的准确性取决于病人的努力和正确的操作技术。 当前有数种峰流速仪和肺功能仪供使用，其使用的技术都很相似。峰流速仪的使用如下： l 站立拿着峰流速仪，不要妨碍游标的移动，使游标位于标尺的零刻度。 l 深吸气，将峰流速仪放入口中，用嘴唇包紧口器，尽可能用力和快速地呼气，不要将舌头放在口器中。 l 记录结果，将游标拨回零。 l 再重复两次，选择三次测量的最高值。 如果可能，2~3周内每日监测峰流速，对确定诊断和治疗很有帮助。如果在2~3周内一个病人不能达到PEF预计值的80%（所有峰流速仪均提供了预计值），则有必要确定病人个人的最佳值，例如，使用一个疗程的口服糖皮质激素。 长期的峰流速监测同时对症状进行复核，对于评价病人对药物治疗的反应很有用。监测PEF还可以在症状出现之前帮助发现病情恶化的早期征象。 有关峰流速仪的说明及如何使用吸入器和雾化罐的方法可登录以下网址 查看：www.ginasthma.com

在以下情况下应注意鉴别诊断

u

一些年幼儿，其发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染—ARI），因此被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断。
u
很多婴儿和年幼儿在患呼吸道病毒感染时伴有喘息，但并不一定发展成一直持续于整个儿童时期的哮喘。但是使用治疗哮喘的药物对控制其喘息发作是有益的。目前还没有任何一种确切的方法可以预测哪些孩子会有持续性哮喘，但过敏、过敏或哮喘家族史、以及围产期被动吸烟和接触过敏原与形成持续性哮喘关系非常密切。
u
如果病人的感冒反复地“发展到肺部”，或持续10天以上才恢复，或使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。
u
吸烟者及年长的病人经常患有慢性阻塞性肺病（COPD），其症状和哮喘类似。但他们可能也有哮喘，并从抗哮喘治疗中获益。抗哮喘治疗后PEF改善具有诊断意义。
u
在工作场所暴露于吸入性化学物质或致敏物的工人可能发展为哮喘，并可能被误诊为慢性气管炎或慢性阻塞性肺病。早期认识（在工厂和家中测量PEF），严格避免再接触，以及早期治疗非常重要。
u
哮喘发作可能较难诊断。例如，急性的气短、胸闷和喘息也可能是由痉挛性喉炎(Croup)、支气管炎、心脏病发作和声带功能失调等引起的。测定肺功能，使用支气管扩张剂，确定症状的可逆性，以及复核发作的病史（例如，发作是否与接触某些经常造成哮喘恶化的物质有关）有助于确定诊断。拍摄胸片可以帮助排除感染、大气道损害、充血性心力衰竭及异物吸入等其他情况。


哮喘严重度的分级

根据哮喘症状及肺功能综合评价将哮喘分为间歇发作、轻度持续、中度持续及重度持续。哮喘的严重度将决定哮喘的治疗类型。

对正在治疗的病人，严重度的分级要依据于目前的临床特征及目前进行的每日治疗的级别来决定。

图3：哮喘严重度分级
	症状/日间	症状/夜间	PEF或FEV1 —————— PEF变异率
一级 间歇发作	<1次/周 发作间歇无症状，PEF正常	≤2次/月	≥80% —————— <20%
二级 轻度持续	>1次/周 但<1次/天 发作时可能影响活动	>2次/月	≥80% —————— 20-30%
三级 中度持续	每日有症状 发作时影响活动	>1次/周	60-80% —————— >30%
四级 重度持续	连续有症状 体力活动受限	频繁	≤60% —————— >30%

病人出现某级严重度中的任何一种征象，就足够将病人归入该级内。
病人属于任何一级严重度，甚至间歇发作的哮喘，都可以发生严重的哮喘发作。

管理和控制哮喘的六个部分

给予哮喘病人适当的哮喘治疗可以防止绝大部分哮喘发作，维持没有日夜间的症状，保持体力活动。

六步管理法包括：

第一部分.在哮喘管理中教育病人并与病人建立伙伴关系。
第二部分.评估和监测哮喘的严重度。
第三部分.避免暴露于危险因素。
第四部分.制定儿童和成人哮喘长期管理的个体化的治疗方案。
第五部分.制定哮喘发作时的个体化方案。
第六部分.规定定期的随访治疗。

哮喘成功管理的目标是：

u
最少或没有症状，包括夜间症状
u
最少的哮喘发作
u
没有因急诊去看病或去医院
u
最低限度地需要缓解药物
u
体力活动和运动不受限
u
肺功能接近正常
u
最少或没有药物副作用

第一部分：在哮喘管理中教育病人并与病人建立伙伴关系

■
在你和专业保健队伍中其他人员的帮助下，病人可以积极参与管理他的哮喘，防止问题发生并过丰富的、体力充沛的生活。他们能学会：
■
避免危险因素
■
正确使用药物
■
知道“控制药”与“缓解药”的不同
■
根据症状和PEF值（如果可行），监测他们的病情
■
认识到哮喘正在恶化的征象并采取行动
■
在适当的时候寻求医疗帮助

你和你的病人应该在一起共同作出一个医疗上恰当的又有实践意义的书面的个人哮喘管理计划。

一个哮喘管理计划应该包括：

■
长期控制的预防步骤
—要避免哮喘的危险因素
—每日所用药物
■
终止发作的行动步骤

u
怎样认识哮喘恶化。列出指标比如咳嗽加重、胸闷、喘息、呼吸困难、睡眠受干扰，或者尽管增加了用药，PEF测定值仍低于个人最佳值。
u
如何治疗正在恶化的哮喘。列出备用的缓解药物和口服糖皮质激素片剂的药名和剂量以及什么时候服用这些药物。
u
如何和何时寻求医疗帮助。列出指标比如突然发作、休息时呼吸短促或只能说单字，感觉恐慌、PEF读数低于一个特定的水平，或者有严重发作的历史。列出医生姓名、地址和医生办公室或诊所的电话号码。
u
教育方法应该适用于你的病人。用多种不同的方法——如讨论（与医生、护士、慈善事业工作者、顾问或教育工作者）、示范、书面材料、小班组、录像或录音带、戏剧和病人支持小组—帮助强化你的教育。
u
在每个病人就诊时不断进行教育，在哮喘管理的各个方面都是成功的关键。

有几家网站能查到哮喘自我管理计划的示例，见
http://www.asthma.org.uk;
http://www.nhlbisupport.com/asthma/index.html;
http://www.asthmanz.co.nz


二部分：评估和监测哮喘的严重度

■
哮喘的控制需要持续的长期治疗和监测。
■
监测包括复核症状和尽量多次测量肺功能。

u
在每次就诊时进行的PEF监测，（用肺量仪更好，但不一定有此仪器），同时复核症状，于此可以帮助评估病人对治疗的反应以及调整治疗。PEF持续保持在个人最佳值的80%以上，提示哮喘控制得较好。
u
在家中长期监测PEF，可以帮助病人在症状出现之前，认识哮喘恶化的早期征象（即PEF小于个人最佳值的80%），病人可以根据他的哮喘管理计划迅速行动避免严重发作。在家里监测PEF并不总是很实用，但是对那些不能自己察觉症状和曾经住院的病人，在家里监测 PEF是非常重要的。
u

定期就诊（适当的间隔为1-6个月）是必不可少的，即使在哮喘已经控制以后，在每次就诊时复核图4中的问题。
u

当病人有机会谈论他们对哮喘的忧虑、恐惧和期望时，哮喘管理计划的顺从性/依从性就得到了改善。

图4  监测哮喘护理中的一些问题
哮喘管理计划达到预期的目标了吗？
询问病人： 你有没有过在夜间因为哮喘而醒来？ 你曾需要比平时更多的缓解药物吗？ 你曾需要任何紧急的医疗吗？ 你的峰流速是否有过低于你的个人最佳值 你现在仍参加你平时的体力活动吗？	需考虑的行动： 当需要时调整用药和管理计划（升级或降级治疗）。但首先应：评估病人的顺从性。
病人是否正确地使用吸入器，储雾罐或峰流速仪？
询问病人： 请给我演示一下你如何用药？	需考虑的行动： 演示正确的用药技术，要求病人跟着演示一遍。
病人是否根据哮喘管理计划来用药和避免危险因素？
询问病人，例如： 请告诉我，你实际上多久用一次药，这样我们可以制定治疗计划。 你遵循管理计划或用药时出现过什么问题？ 在上个月中，你有没有因为感觉得好一些而停止用药？	需考虑的行动： 调整计划，使它更实际一些。和病人一起解决问题以克服计划执行中的障碍。
病人有没有任何担忧？
询问病人： 关于你的哮喘，用药及管理计划你有什么担心的问题吗？	需考虑的行动： 提供更多的教育以解除病人的疑惑，并且讨论如何克服问题。

第三部分：避免暴露于危险因素

为了改善哮喘的控制及减少药物的应用，病人应该避免暴露于危险因素。（即能使他们的哮喘恶化的过敏原和刺激物）。

图5：常见的哮喘危险因素及减少暴露的行动
危险因素	行动
屋尘螨变应原 （它们非常之小以至肉眼无法看见）	每周用热水洗涤床单和毛毯，并用烘干器或在太阳下晒干。枕头和褥垫用不透气的外罩包起来。取走地毯，尤其是在卧室中的地毯，代之以仿亚麻油地毯或木地板。使用塑料、皮革或简单的木质家具以替代纤维填充的家具。如可能时，用带滤网的吸尘器。
烟草烟雾（不论病人本人吸烟或被动吸烟）	远离烟草烟雾。病人及家长都不应吸烟。
有皮毛的动物带来的变应原	从家中移走动物，或至少应使它们离开卧室区域。
蟑螂变应原	经常彻底地清扫房屋，使用喷雾杀虫剂，但应确保病人在喷洒过程中不在室内。
室外花粉和霉菌	在花粉和霉菌数量高峰期，应关好门窗呆在室内。
室内霉菌	降低室内湿度，经常打扫所有潮湿区域。
体育活动	勿需避免体力活动，在剧烈运动前先使用速效β2激动剂或色甘酸钠，白三烯调节剂，则哮喘症状可预防。
药物	如果服用阿司匹林或β受体阻滞剂或非甾体类抗炎药，能导致哮喘症状发生，则不要使用此类药物。

■
特异性免疫治疗，在不可能避免变应原或采取适当的药物治疗控制哮喘失败时，可以考虑直接使用禾草和其他花粉、室尘螨、动物皮屑或链格孢属变应原的免疫治疗。特异性免疫治疗只能由经过培训的专业医务人员来执行。
■
早期预防哮喘还不可能，但是哮喘的促发因素正在积极的研究中。已经证明，不管是产前还是生后，暴露于烟草的烟雾环境中对喘息性疾病的发生均为不利的影响。
■
部分：制定儿童和成人哮喘长期管理的个体化的治疗方案
■
用阶梯方式可以区分哮喘严重度并指导治疗。随着哮喘治疗需要的增加，药物的数量和使用频度就要增加（升级），当哮喘被控制后，药物就减少（降级）。
持续哮喘通过抑制炎症和使炎症逆转的长期治疗，比单纯治疗急性支气管收缩和相关症状能更有效的控制哮喘。抗炎剂，尤其是吸入糖皮质激素是近来最有效的长期预防药物并有效的减少哮喘发作。
推荐的治疗只是指南，当地的资源和病人的个人情况决定特定的治疗。
■
达到控制——有两种可达到哮喘控制的方法，第一种方法较好。
◆
用一个大剂量的药物治疗使哮喘能很快控制（例如，根据病人的哮喘严重度相应的水平而制订的治疗基础上增加一个短程的口服糖皮质激素和/或大剂量的吸入型糖皮质激素+长效β2激动剂），而后再逐渐降级。
或
◆在最适合于病人哮喘严重度的那一级上开始用药，如果需要时升级加药治疗。
■
如果哮喘没有得到控制，治疗就要升级，通常应在1个月内达到改善，但首先需要了解病人的用药技能、顺应性和避免危险因素的情况。
■
如果控制已经维持了至少3个月，用逐渐逐步减少用药的方法来降级治疗，其目标是减少治疗直到需要最少的药物来维持控制。
■
一旦哮喘被控制，每3-6个月复核治疗情况。
■
当哮喘并发其他情况时（例如：有鼻窦炎）、病人对治疗无反应、或者需要3或4级的治疗时，应该向哮喘专家咨询。

治疗药物
u
两种类型的药物可以用来控制哮喘：一种是控制药物，可以早期防止症状和发作的发生，另一种是缓解药物可以快速治疗发作或缓解症状。
吸入型药物更好一些，因为他们有较高的治疗有效率：高浓度的药物被直接送入气道，产生很强的治疗效果而很少全身性副作用。
吸入性药物现用的装置包括压力型定量吸入器（PMDIs），呼吸启动式定量吸入器，干粉吸纳器（DPI）和雾化溶液吸入器。储雾罐（或储雾器）装置可使吸入器使用更简单。储雾器还可以减少吸入糖皮质激素的全身吸收和副作用。


u
教给病人（和父母）如何使用吸入装置，不同的装置需要不同的吸入技术。◇ 给予示范和插图说明
◇ 每次就诊时要求病人演示他的吸药方法


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为每个病人选择最适宜的装置，通常：◇ 4岁以下的儿童该借助带有面罩的储雾罐来使用PMDI，或使用带面罩的雾化溶液吸入器。
◇ 4-6岁的儿童应该借助口含式储雾罐使用PMDI，或者如果需要可用带面罩的雾化溶液吸入器。
◇ 对于使用储雾罐的病人，储雾罐必须与吸入器相匹配，随着孩子生长和肺的增大，储雾罐的规格必须加大。
◇ 任何年龄超过6岁的病人如使用PMDI有困难应该借助储雾器、呼吸启动式吸入器、干粉吸纳器或雾化溶液吸入器。干粉吸纳器需要努力吸气，哮喘严重发作期和6岁以下的儿童使用可能有困难。
◇ 哮喘严重发作的病人应该借助储雾罐吸入PMDI或用雾化溶液吸入器。

图6：哮喘药物一览表——控制药物
名称及别名	常用剂量	副作用	注意事项
糖皮质激素 肾上腺皮质激素 皮质激素 糖皮质激素 吸入剂 丙酸倍氯松 丁地去炎松 氟尼缩松 氟替卡松 去炎松 片剂或糖浆 氢化可的松 甲基强的松龙 强的松龙 强的松	吸入型：根据哮喘的严重度决定开始的剂量（图7和8）后在2-3个月的时间逐渐减量到能达到控制的最低有效剂量。 片剂或糖浆： 每日控制：强的松最小有效剂量5-40mg晨起或隔日顿服。 急性发作：成人40-60mg/日，分1-2次，儿童1-2mg/Kg/日	吸入型：每日剂量超过1mg可能合并皮肤变薄，易挫伤，极少肾上腺抑制。局部副作用有声嘶及口咽部念珠菌感染。儿童用中及高剂量可产生轻微生长迟缓或抑制（平均1cm）。达到预计成人身高不会受影响。 片剂或糖浆：长期应用可能导致骨质疏松，高血压，糖尿病，白内障，肾上腺抑制，生长抑制，肥胖，皮肤变薄或肌肉无力。口服糖皮质激素应考虑共同存在的病情会更严重，比如：疱疹病毒感染，水痘，结核，高血压。	吸入型：药物的疗效可平衡药物潜在的很少的副作用。使用储雾器吸入MDI及吸药后漱口能降低口腔念珠菌感染。各种剂型每喷的剂量或基础µg数是不同的（见图7）。 片剂或糖浆：长期使用：隔日清晨服用毒性较小。短期使用：3-10天的“冲击量”可得到有效的迅速控制。
色甘酸钠 cromolyn cromones	MDI 2mg或5mg/喷，每次2-4喷， 3-4次/日。雾化器20mg/次， 3-4次/日。	极少副作用。吸入时可引起咳嗽。	可能需要使用4-6周以决定其最大的药效。需要每日多次应用。
尼多克米罗 cromones	MDI 2mg/喷,每次2-4喷，2-4次/日	吸入时可能引起咳嗽。	有些病人不能忍受药物的味道。
长效β2激动剂 β-类肾上腺素能药物 拟交感神经药物 吸入剂： 福莫特罗（F） 沙美特罗（Sm） 缓释片剂： 沙丁胺醇（S） 特布他林（T）	吸入型： DPI-F：每次1吸(12ug), 2次/日 MDI-F：每次2喷， 2次/日。 DPI-Sm：每次1吸(50ug), 2次/日 MDI-Sm：每次2喷，2次/日 片剂： S：每次4mg每12小时1次。 T：每次10mg每12小时1次。	吸入型：比片剂的副作用少，且不明显。 片剂：可能引起心动过速，焦虑，骨骼肌震颤，头痛，低血钾。	吸入型：总是作为辅助药物与抗炎治疗联合应用。与低、中剂量的吸入型激素结合使用比单纯增加吸入型糖皮质激素的剂量效果更明显。 片剂：与缓释茶碱一样有效。没有关于其作为辅助药物与吸入型糖皮质激素联合应用的资料。
缓释茶碱 氨茶碱 甲基黄嘌呤	开始剂量10mg/kg/日，通常最大剂量不超过800mg，分成1-2次。	恶心，呕吐最为常见。高血药浓度时发生严重的反应，包括：癫痫发作，心动过速，心律不齐。	需经常监测茶碱血药浓度水平。许多因素包括发热性疾病都可能影响茶碱的吸收和代谢。

图6：哮喘药物一览表——控制药物（续）

抗白三烯类药物 白三烯调节剂 孟鲁司特（M） Pranlukast (P) 扎鲁司特（Z） Zileuton(Zi)

成人： M 10mg，1次/日 P 450mg，2次/日 Z 20mg，2次/日 Zi 600mg，4次/日 儿童： M 5mg，1次/日（6-14岁） M 4mg，1次/日（2-5岁） Z 10mg，2次/日（7-11岁）

数据有限；到目前为止在推荐剂量内无特殊副作用。应用Z及Zi时肝脏转氨酶可升高。有限的病例报告在应用Zi时有可逆性肝炎和高胆红素血症发生。

在哮喘治疗中抗白三烯类药物的治疗地位尚未完全确立。在吸入糖皮质激素治疗中加入抗白三烯类药物会有益处，尽管不象加入吸入型长效β2激动剂那样有效。

图6：哮喘药物一览表：缓解药物
名称及别名	常用剂量	副作用	注意事项
短效β2激动剂 肾上腺素能β2激动剂 拟交感神经药物 沙丁胺醇 比托特罗 非诺特罗 乙基异丙肾上腺素 奥西那林 吡布特罗 沙丁胺醇 特布他林	药力存在差异，但所有的产品每喷基础量具有可比性。 对于随时出现症状的治疗及活动前的预先治疗：２喷MDI或1吸DPI。 对于哮喘发作在医生指导下：4-8喷／每2-4小时1次，亦可每20分钟一次3；或同样方法雾化器吸入沙丁胺醇溶液5mg。	吸入型：心动过速，骨骼肌震颤，头痛，烦躁。高剂量可出现高血糖症，低血钾症。 全身应用片剂或糖浆有增加上述副作用的危险。	是急性支气管痉挛的选择用药。吸入途径比片剂和糖浆起效快且显著。增加用药、未达到预期效果、或每月用量1罐以上说明哮喘未被控制好，应相应的调整长期治疗方案。每月用量≥2罐意味着有可能发生严重的、可威胁生命的哮喘发作。
抗胆碱能药物 异丙托溴铵(IB) 氧托溴铵 短效茶碱 氨茶碱	IB-MDI 4-6喷/次6小时1次或在急诊室每20分钟1次。雾化器吸入溶液成人500ug，每20分钟1次 3，然后隔2-4小时1次。儿童为250ug。 7mg/kg基础量在20分钟后持续静注0.4mg/kg/小时	轻度口干或口中有不好的味道。 恶心，呕吐，头痛。在血药浓度高时：癫痫发作，心动过速，心律不齐。	可增强β受体激动剂的效果，但起效较慢。可以作为无法耐受β2激动剂病人的替换用药。 需要监测茶碱血药水平。在注射后12-24小时测定血浆药物浓度，维持在10-15ug/ml之间。
注射用肾上腺素	1：1000溶液(1mg/ml)0.01mg/kg用量上至0.3-0.5mg，可20分钟应用1次用3次	副作用与选择性β2激动剂相似且更明显。另有：高血压，发热，儿童有呕吐及幻觉	如果能选择β2激动剂时，此类通常不被推荐治疗哮喘发作。

图7：各种吸入性糖皮质激素估计每日剂量的比较
药物	低剂量(μg) 成人儿童	中等剂量(μg) 成人儿童	高剂量(μg) 成人儿童
丙酸倍氯松-CFC* 42或84μg/喷	168-504   84-336 200-600       100-400	504-840   336-672 600-1000      400-800	>840         >672 >1000 >800
丙酸倍氯松-HFA** 40或80μg/喷	80-320    80-160 100-400      100-200	240-480   160-320 300-600        200-400	>480         >320 >500 >400
丁地去炎松-DPI 200μg/吸	200-600  100-400	600-1200  400-800	>1200        >800
丁地去炎松-Neb 悬液吸入	——       500	——      1000	——         2000
氟尼缩松 250μg/喷	500-1000 500-750	1000-2000 1000-1250	>2000        >1250
氟替卡松 MDI：44、110、200μg/喷 DPI：50、100、250μg/吸	88-264  　88-176 100-300      100-200	264-660   176-440 300-750        200-500	>660         >440 >750       >500
醋酸丙炎松 100μg/喷	400-1000   400-800	1000-2000  800-1200	>2000       >1200

1.
引自国际哮喘教育和预防教程，2002年修正，NIH出版　第02-5075号
Web:http://www.nhlbi.nih.gov；
2.
查询当地提供可用的剂型μg/喷；
3.
图7中斜体字为国内应用相应药物常用的剂量；
4.
*CFC:氟利昂抛射剂，
**HFA:非氟利昂抛射剂。


哮喘长期管理的阶梯式治疗方案
图8提供了取得并维持成人哮喘控制的阶梯式治疗方法。这种阶梯式治疗系统是根据哮喘严重度的分级（图3）来考虑病人当前要采取的治疗方案。

图8：根据病情严重度分级所推荐使用的药物： 成人及5岁以上的儿童
在严重度的所有等级中：除了每日规则的使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2激动剂1，但1天内不应超过3-4次。 对病人进行教育在哮喘的各级治疗中都是必要的。
病情严重度分级	每日的哮喘控制药物2	其它治疗选择3	病情严重度分级
一级 间歇发作4	● 不需任何药物		一级 间歇发作4
二级 轻度持续	● 低剂量吸入型糖皮质激素	● 茶碱缓释片或 ● 色甘酸钠或 ● 白三烯受体调节剂	二级 轻度持续
三级 中度持续	● 低到中剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效β2激动剂	● 中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或 ● 中剂量吸入型糖皮质激素加口服长效β2激动剂或 ● 高剂量吸入型糖皮质激素或 ● 中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂	三级 中度持续
四级 重度持续	高剂量吸入型糖皮质激素加吸入型长效β2激动剂，如果需要可加用以下一种或多种治疗： ● 茶碱缓释片 ● 白三烯受体调节剂 ● 口服长效β2激动剂 ● 口服糖皮质激素		四级 重度持续
在各级治疗中：一旦哮喘控制并维持至少３个月，就应该逐步减少维持治疗的药物，以至确定维持哮喘控制的最小的药物剂量。

1.
其它用于哮喘缓解的药物选择是（价格依次增高）：短效茶碱，吸入抗胆碱能药物和短效口服β2激动剂。
2.
参照图7：各种吸入性糖皮质激素估计每日剂量的比较。
3.
其它治疗选择是按价格依次增高的顺序列的，各国的相关药物的价格可能不同。
4.
间歇发作的病人如发生严重哮喘发作就应该按中度持续哮喘这级来治疗。

图9提供了取得并维持小于5岁儿童的哮喘控制的阶梯式治疗方法。这种阶梯式治疗系统是根据哮喘严重度的分级（图3）来考虑病人当前要采取的治疗方案。

图9：根据病情严重度分级所推荐使用的药物： 5岁以下儿童1
在严重度的所有等级中：除了每日规则的使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效β2激动剂2，但1天内不应超过3-4次。 对病人进行教育在哮喘的各级治疗中都是必要的。
病情严重度分级	每日的控制治疗药物3	其它治疗选择4
一级 间歇发作5	不需任何药物
二级 轻度持续	低剂量吸入型糖皮质激素	● 茶碱缓释片或 ● 色甘酸钠或 ● 三烯受体调节剂
三级 中度持续	中剂量吸入型糖皮质激素	● 中剂量吸入型糖皮质激素加茶碱缓释片或 ● 中剂量吸入型糖皮质激素加吸入长效β2激动剂或 ● 高剂量吸入型糖皮质激素或 ● 中剂量吸入型糖皮质激素加白三烯受体调节剂
四级 重度持续	高剂量吸入型糖皮质激素，如果需要时可加以下一种或多种治疗： ● 茶碱缓释片 ● 吸入长效β2激动剂 ● 白三烯受体调节剂 ● 口服糖皮质激素
在各级治疗中：一旦哮喘控制并维持至少３个月，就应该逐步减少维持治疗的药物，以至确定维持哮喘控制的最小的药物剂量。

1.
参照16页吸入药物装置的应用
2.
其它用于哮喘缓解的药物选择是（价格依次增高）：短效茶碱，吸入抗胆碱能药物和短效口服β2激动剂。
3.
参照图7：各种吸入性糖皮质激素估计每日剂量的比较。
4.
其它治疗选择是按价格依次增高的顺序列的，各国的相关药物的价格可能不同。
5.
间歇发作的病人如发生严重哮喘发作就应该按中度持续哮喘治疗。

第五部分：制定控制哮喘发作时的个体化方案

哮喘恶化（哮喘发作）是呼吸短促，咳嗽，喘息或胸闷症状的进行性加重，或这些症状同时出现。

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不要低估发作的严重程度，严重的哮喘发作是可以威胁生命的。（图10）。

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病人处于与哮喘相关的死亡的高危状态，包括以下情况：

● 有几乎致命的哮喘发作病史
●  过去一年以内因哮喘而住院或急诊就诊，或以前因哮喘而有过气管插管者
● 当前在使用或最近已停用口服糖皮质激素
● 过度依靠速效吸入型β2激动剂
●  有心理-社会问题，或否认自己有哮喘或其严重性者
● 有不顺从哮喘治疗计划的历史

u
病人应该立即寻求医疗护理，如果

● 发作严重：
◇ 病人在休息时呼吸困难，向前背弓，说话断续，只能用单字不能成句说话（婴儿停止进食），骚动，嗜睡或迷惑，有心动过缓或呼吸大于30次/分。
◇喘息声音很大或听不到
◇脉搏超过120次/分（婴儿超过160次/分）
◇甚至在经过最初治疗后，PEF仍小于预计值或个人最佳值的60%
◇病人衰竭
● 对最初的支气管扩张剂反应不迅速，并至少持续3小时
● 在开始口服糖皮质激素治疗2-6小时之内症状没有改善
● 病情更加恶化

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哮喘发作需要立即治疗：
●吸入足量的速效β2激动剂是最基本的，如果没有吸入型药物，可以考虑用口服支气管扩张剂。
●在中度或严重发作时及早给与口服糖皮质激素，可帮助炎症逆转并加速恢复。
●如果病人缺氧，在保健中心或医院应给与吸氧。
●在使用了大剂量吸入β2激动剂后，不推荐使用黄嘌呤类药物。然而如果没有吸入型β2激动剂，可以使用茶碱。如果病人已经每日定时使用茶碱，在加入短效茶碱前应该测定茶碱的血药浓度。
●治疗急性过敏和血管神经性水肿，可以使用肾上腺素。

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对哮喘发作不推荐的治疗包括：
● 镇静剂（严格避免）
● 溶解粘液的药物（可能加重咳嗽）
● 胸部物理疗法（可能加重病人的不舒适）
● 给成人和年长儿童大量补液（但年幼儿和婴儿可能需要大量补液）
● 抗生素（不能治疗发作，但对合并肺炎或如鼻窦炎等细菌感染的病人是需要的）

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如果病人有准备，并有包括逐级行动的个体化的哮喘管理计划，轻度发作可以在家治疗，见图11。

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中度发作可能需要，重度发作通常需要门诊或住院治疗，见图12。

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监测对治疗的反应
评估症状，尽可能用峰流速值。在医院内也需了解血氧饱和度，病人存在可疑通气不足、衰竭、严重窘迫或峰流速值<30-50%预计值时应考虑动脉血气测定。
  

图10   哮喘发作的严重度
参数1	轻度	中度	重度	急性呼吸暂停
呼吸急促	走路时 可以平卧
谈话 意识	能成句 可能出现激惹	成短语 经常出现激惹	单字 经常出现激惹	嗜睡或意识模糊
呼吸频率	增快	增快	常>30/分	反常呼吸
清醒儿童中与呼吸窘迫相关的呼吸频率指标 年龄 正常频率 <2月               <60/分 2-12月             <50/分 1-5岁              <40/分 6-8岁              <30/分
三凹症	一般没有	通常有	通常有	胸腹反常呼吸
喘息	中度，常仅在呼气末出现	响亮	通常响亮	无喘息
脉搏/分	<100	100-120	>120	心动过缓
儿童的正常脉搏频率范围     婴儿 2-12月      -正常频率<160/分 学龄前儿童 1-2岁        -正常频率<120/分 学龄儿童 2-8岁        -正常频率<110/分
初始吸入支气管扩张剂后PEF占预计值或个人最佳值的%	大于80%	近似于60-80%	<预计值或个人最佳值的60%（100L/分成人）或作用持续时间<2小时
PaO2（吸入空气）*和/或 PaCO2*	正常 通常不需要检查 <45mmHg	>60mmHg <45mmHg	<60mmHg 可能有紫绀 >45mmHg 可能出现呼吸衰竭
SaO2%（吸入空气）*	>95%	91-95%	<90%
年幼儿童较成人及青年人更容易出现高碳酸血症（肺换气不足）。

1只需有几个严重度参数，而无需全部，就可表示发作的基本分级。
*国际上也适用千帕为单位，这里单位可以相应地转换。

图11  哮喘发作的管理：家庭治疗
估计严重程度 咳嗽、呼吸困难、喘息、胸闷、、用辅助呼吸肌、胸骨上窝凹陷和睡眠受干扰。PEF小于个人最佳值或预计值的80%。 初始治疗 在1小时内吸入速效β2激动剂可多达3次。 （处于与哮喘相关死亡的高度危险状态的病人，在初始治疗后应立即与医生取得联系。） 对初始治疗的反应是…
好，如果…	不太好，如果…	不好，如果…
在最初吸入β2激动剂后，症状消退并持续缓解4小时。 PEF大于预计值或个人最佳值的80%。 行动： ● 可以继续吸入β2激动剂每3-4小时一次，持续1-2天。 ● 与医生或护士联系并了解有关随访的指导。	在最初吸入β2激动剂后症状减轻，但是不到3小时又反复。 PEF在预计值或个人最佳值的60-80%之间。 行动： ● 加口服糖皮质激素。 ● 加吸入抗胆碱能药物。 ● 继续吸入β2激动剂。 ● 急需向医务人员咨询以得到指导。	尽管最初使用了β2激动剂治疗，但症状仍持续或恶化。 PEF小于预计值或个人最佳值的60%。 行动： ● 加口服糖皮质激素。 ● 立即重复吸入β2激动剂。 ● 加吸入抗胆碱能药物。 ● 立即转移到医院急诊部门。

  

图12  哮喘发作的管理：医院治疗
初始评估  病史、体格检查（听诊、辅助呼吸肌使用、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度、极重病人测动脉血气，以及其他必要的检查）
初始治疗  通常用雾化器吸入速效β2激动剂，1小时内每20分钟一次剂量  吸氧以达到血氧饱和度≥90%（儿童为95%）  无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性皮质激素  治疗发作中禁用镇静剂
		重新评估 体检，PEF或FEV1,血氧饱和度，其他必要的检查

中度发作  PEF达预计值或个人最佳值的60-80% 体格检查：中度症状，使用辅助呼吸肌  每60分钟要吸入短效β2激动剂  考虑使用糖皮质激素  在有改善的情况下，继续治疗1-3小时

重度发作 &#61623; PEF<预计值或个人最佳值的60% &#61623; 体格检查：在休息时出现重度症状，胸部凹陷 &#61623; 病史：高危病人 &#61623; 在初始治疗后无改善 &#61623; 吸入β2激动剂和吸入抗胆碱能药物 &#61623; 吸氧 &#61623; 全身性糖皮质激素 &#61623; 考虑皮下，肌肉或静脉给予β2激动剂 &#61623; 考虑静脉给予茶碱类药物 &#61623; 考虑静脉给予镁制剂

反应良好 &#61623;在最后一次治疗后反应持续60分钟 &#61623;体格检查：正常 &#61623; PEF>70% &#61623;无窘迫感 &#61623;血氧饱和度>90%(儿童95%)

1-2小时内反应不完全 &#61623;病史：高危病人 &#61623;体格检查：轻至中度症状 &#61623; PEF<70% &#61623;血氧饱和度无改善

1小时内反应差 &#61623;病史：高危病人 &#61623;体格检查：重度症状、嗜睡，意识模糊 &#61623; PEF <30% &#61623; PaCO2>45mmHg &#61623; PO2<60mmHg

回家处理 &#61623;继续给予吸入β2激动剂治疗 &#61623;对大多数病例考虑给予口服糖皮质激素 &#61623;病人的教育： 正确用药 复核行动计划 抓紧医疗随访 需要收住医院 &#61623;吸入型β2激动剂&#61617;吸入型抗胆碱能药物 &#61623;全身性糖皮质激素 &#61623;吸氧 &#61623;考虑静脉给黄嘌呤类药物 &#61623;监测PEF,血氧饱和度，脉搏及茶碱血药浓度 需要收住监护病房 &#61623;吸入型β2激动剂+抗胆碱能药物 &#61623;静脉给予糖皮质激素 &#61623;考虑皮下，肌肉或静脉给予β2激动剂 &#61623;吸氧 &#61623;考虑静脉给黄嘌呤类药物 &#61623;考虑气管插管和机械通气           改善 无改善 出院 &#61623;如PEF的预计值或个人最佳值>60%，维持用口服/吸入型药物 住监护病房 &#61623;如在6-12小时内无改善

注意：最佳的治疗是吸入大剂量β2激动剂和糖皮质激素，如果不能用吸入型β2激动剂时，可以考虑使用黄嘌呤药物。


第六部分：规定定期的随访治疗

哮喘病人需要由对病人情况熟悉的卫生专业人员进行规律的监督管理，确保达到治疗目的，持续不断的监督管理是必要的。


一旦哮喘得到控制，每1-6个月间隔的定期随访是合适的，并必须坚持。在这些随访时，对治疗计划、药物及哮喘控制的程度进行监测及修改。


哮喘管理中需要特殊考虑的有关问题：
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妊娠
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外科情况
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体力活动
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鼻炎
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鼻窦炎和鼻息肉
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职业性哮喘
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呼吸道感染
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胃食道返流
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阿司匹林诱发哮喘

[ 本帖最后由 黑骏马 于 2007-8-6 01:01 编辑 ]

谢谢，已学习。现在已有全球哮喘防治创议2006年版了。