糖皮质激素应用的艺术

糖皮质激素应用的艺术
       糖皮质激素在临床上已应用了半个多世纪，是临床应用最广的药物之一，在多种呼吸系统疾病的治疗中均有应用，且有些疾病如间质性肺病和结节病等甚至须进行长期激素治疗；然而，激素又是一个富有争议性的药物，全身长期应用或大剂量应用常可导致一系列副作用，严重时可致残甚至危及生命。
　　前言
　　糖皮质激素已在临床上应用了半个多世纪，其强大的抗炎、抗过敏、抗毒素作用，往往可快速控制症状获得“满意”疗效，是临床应用最广的药物之一。

　　呼吸系统许多疾病也需要使用激素治疗，如支气管哮喘、结节病、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征、间质性肺炎等。然而，激素又是一个富有争议性的药物，全身长期应用或大剂量应用常可导致一系列副作用，严重时可致残甚至危及生命。因此，这种“双刃剑”效应使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。

　　在临床工作中如何趋利避害，最大限度发挥激素治疗效应,同时尽可能减少其副作用，既是一门科学也是一门艺术。其实每一位临床医生都是艺术家，而评价艺术家水平高低的金标准，则是患者疗效。

　　笔者认为把握这门艺术要点有二：
       一，严格掌握适应证，明确是否须应用激素；
    二，个体化治疗调节激素用法用量。
    至于如何根据患者病情严重程度、机体功能免疫状态、合并基础疾病等具体情况，选择合理治疗方案，包括首剂剂量、用法，治疗调整，是否须合并用药，是否须对副作用、并发症预防性治疗等等，都需要在临床工作中不断总结，尤其是个体化调整的经验把握，需要在临床工作中不断总结积累。笔者结合临床所见病例，分享几点心得体会。

　　病例1——多发性肌炎伴间质性肺病
　　患者，男性，30岁，体重70 kg，计算机行业。急性起病、感冒后高热、呼吸困难进行性加重、发绀、干咳、无脓痰，全身肌肉酸痛。既往体健。

　　入院检查：胸部CT示两肺弥漫性间质性浸润，动脉血气提示严重低氧血症，肌酸激酶增高明显，其他器官检查未见明显异常。

　　结合患者症状体征，考虑诊断为“多发性肌炎伴间质性肺病”，给予激素治疗：
     甲泼尼龙起始剂量160 mg bid 静滴×3d,
         随后甲泼尼龙120 mg bid 静滴×3d、80 mg bid 静滴×3d、40 mg bid 静滴×3d、40 mg qd 静滴×7d,32 mg qd 口服×30d，出院随访，以后逐月减量5 mg，直至停药。治疗后30天复查胸部CT病灶明显吸收，治疗11月后随访胸部CT病灶基本吸收完全。
　　其他合并用药如下。① 莫西沙星：考虑难以排除感染，同时预防可能的继发感染；
                      ② 胃黏膜保护剂：防止应激性溃疡发生；
                      ③ N－乙酰半胱氨酸：抗氧化治疗；
                      ④ 解热镇痛药物；
                      ⑤ 高流量吸氧；
                      ⑥ 其他对症和免疫支持。

　　病例2——重症肺炎
　　患者，男性，52岁，体重75 kg，公务员。咳嗽、胸闷3周余，伴高热入院。曾用治疗：替考拉宁，头孢吡肟，阿奇霉素、美罗培南，哌拉西林，更昔洛韦静滴，伏立康唑口服；激素治疗（甲泼尼龙80 mg qd 静滴）；丙种球蛋白静滴。病情持续进展，体温不退，呼吸困难加重。既往患巨球蛋白血症，长期皮质激素治疗6个月，否认肺部疾病史。查体：体温40°C，呼吸急促，发绀，两肺呼吸音粗。辅助检查示，动脉血气PaO2：55 mmHg；血常规：血红蛋白122g/L, 红细胞4.23 ×1012/L，白细胞6.7×109/L，中性95.88% 淋巴3.13% ；G试验：43.48 pg/ml；血沉：41 mm/h；痰菌：正常菌群×2次；TB（－）；未见真菌生长。胸部CT示两肺弥漫性毛玻璃影。

　　诊断：重症肺炎（肺孢子菌和曲霉菌感染可能）；原发性巨球蛋白血症。
       给予卡泊芬净＋磺胺甲唑＋甲泼尼龙160 mg qd静滴，体温当日降至正常，激素逐渐减量。
       治疗30天后复查胸部CT病灶吸收明显，治疗3个月复查胸部CT病灶完全吸收。
　　总结此患者诊治体会：免疫力低下人群是肺孢子菌易感人群，病情往往进展迅速，需及时进行经验性治疗。卡泊芬净可能同时覆盖卡肺孢子菌和曲霉菌，可作为首选抗真菌药物，联合糖皮质激素可快速控制炎症反应。

　　病例3——淋巴细胞间质性肺炎
　　患者，女性，22岁，干咳4个月，活动后气促3个月入院。双肺呼吸音粗，未闻及干湿音。既往体健。CT示两肺多发小结节，小囊肿(图3a)。动脉血气PaO2：64 mmHg；肺功能FEV1%：67%；血清球蛋白49 g/L↑，γ－球蛋白28.2%↑，M蛋白（－）。胸腔镜肺活检病理提示：淋巴细胞间质性肺炎（LIP）。

　　诊断：LIP。
     给予甲泼尼龙80 mg qd 静滴×14d，减量至40 mg qd 静滴×7d，
     加用硫唑嘌呤，以后甲泼尼龙改为泼尼松40 mg qd口服治疗，1个月后复查胸部CT示病灶明显吸收。

　　 随访中激素逐渐减量至停药，总疗程20个月，复查CT病灶完全吸收，随访7年无复发。

　　病例4——肺结核合并饲鸽者肺
　　患者，男性，50岁，体重60 kg，医生。干咳2年，伴发热气促4个月入院。曾查痰结核杆菌（＋），经反复抗痨治疗症状反复。既往饲养鸽子多年，每次接触鸽子症状加重。体检：肺部未闻及明显干湿音。胸部CT示：两肺多发磨玻璃、斑片状影，伴空洞，中上肺为主（图4a）。结合患者病史、症状及体征临床诊断：Ⅲ型肺结核合并饲鸽者肺。给予抗痨＋激素治疗：帕司烟肼、利福喷汀，甲泼尼龙80 mg qd×15d， 症状明显缓解，维持抗痨方案激素逐渐减量，治疗后17天复查胸部CT示病灶明显吸收；随访5个月复查CT病灶大部分吸收。
　　肺结核合并饲鸽者肺理论上治疗存在矛盾，此时抗痨药与激素并用，一方面可快速显效，另一方面也可降低激素应用风险。
                 讨   论 　　
    糖皮质激素属于类固醇激素（甾体激素），生理剂量的糖皮质激素在体内作用广泛，不仅为糖、蛋白质、脂肪代谢的调控所必需，而且具有调节钾、钠和水代谢的作用，对维持机体内外环境平衡起重要作用。药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。

　　要真正做到皮质激素的合理运用，首先要求临床医生对于临床常用激素药物种类、剂型、药理作用、药动学、药效学特性及药物间相互作用相关基础知识有良好的掌握。
    日前卫生部下达《糖皮质激素临床应用指导原则》征求意见稿，其中对于常用糖皮质激素药物及呼吸科常用吸入皮质激素药物进行了分类总结。应用糖皮质激素治疗，不但要严格掌握适应证，而且要根据病情选择用药方法及疗程，防止滥用，注意调节机体免疫力，避免产生不良反应和并发症。
　　激素治疗的最大顾虑是其副作用和并发症。规避副作用从常规预防措施做起。
　　①抗生素：有细菌感染迹象时及时使用；
    ②胃黏膜保护剂：防止应激性溃疡的发生或原有溃疡加重；
    ③异烟肼：有结核接触史和既往感染史者应预防应用；
    ④抗真菌药物：当激素应用量大或口腔念珠菌感染时需并用，推荐氟康唑或伊曲康唑；
    ⑤针对个体进行的其他必要预防措施：如防治骨质疏松、糖尿病等。
　　临床工作中激素使用不当，常见以下几种情况：
       ①未严格掌握适应证，滥用激素；
    ②用量极端，剂量过大、时间过长，引起严重激素不良反应；
    ③剂量过小、时间过短、过早减量甚至随意停药，导致病情控制不佳或症状反复等。
    因此，有效的对策无非是严格掌握激素适应证，个体化调节激素用量及疗程，高危人群及早预防性用药、防治并发症。

　　关于停药指征：
     ①维持量已减至正常基础需要量，如泼尼松5～7.5 mg/d，经长期观察病情稳定、不再活动者；
     ②治疗效果差，不宜继续激素治疗者；
     ③因严重副作用或并发症，难以继续用药者。　　

结语

　　糖皮质激素作用广泛，其临床运用，虽然不是一个新颖的问题，却是一个值得讨论的话题。如何趋利避害把握平衡，不仅是一门科学更是一门艺术。个体化用药是永恒的治疗原则，理论联系实际方能体会个中奥妙。

同济大学附属上海市肺科医院 李惠萍 陈学远 来源：中国医学论坛报 日期：2011-08-26

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要真正做到糖皮质激素的合理运用，首先要学习  糖皮质激素类药物临床应用指导原则

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学习，提高。