临床药师参与68例临床会诊回顾与分析

临床药师参与临床会诊是临床药学工作的基本要求，作为临床药师，要求能看懂各种检查单，理解各种临床专科术语，能看懂临床医生所书写的病历，并能对医生做出的诊断和选用的药物的合理性做出评价。参与临床感染疾病的会诊，应掌握国内外抗感染药物的最新发展动向，耐药菌的流行趋势，耐药菌最新的治疗方案，同时要熟知常用抗菌药物的用法用量，不良反应和禁忌证。总结分析5年来参与临床会诊相关资料，供参考。
1 资料与方法
    会诊由请求会诊医生提出或由医院医务科组织，单纯感染性疾病可一人参加，重症涉及多科疾病可有多人参加。会诊记录前半部分由请求会诊的医生填写，主要内容包括简要病历及检查，初步诊断意见及会诊原因；后半部分由临床药师填写，主要内容是治疗方案的选用及原方案的调整，要求写清具体的药物和用量用法及注意事项。汇总分析2006年至2010年会诊记录单68份，并对相关资料做出评测。
2 结果
2.1 概况
2.1.1 一般情况：总共68例，男 48例，女20例。年龄范围6天~76岁，其中小于14岁5例，14~39岁9例，40~49岁19例，50~59岁17例，60~69岁13例，大于70岁5例。   
2.1.2 临床科室分布：  神经外科18例，心胸外科14例，普通外科7例，骨一科7例，肾内科3例，烧伤整形科3例，儿内科3例，骨二科2例，  血液科2例，妇产科2例，心内科1例，呼吸内科1例，中医科1例。
2.1.3 临床诊断（会诊原因）：  中枢神经系统感染（含颅脑手术后并发感染）12例，肺部感染17例，骨科伤口感染6例，壶腹癌术后发热1例，贲门癌术后伴多脏器功能衰竭1例，泌尿系感染3例，骨髓炎3例，肺曲霉菌病1例，椎管狭窄症2例，甲状腺右叶囊性占位并霉菌性食管炎1例，胃癌肝转移伴发热1例， 支气管炎伴药物疹1例， 肺部感染并颈部切口感染出现急性肾功能衰竭1例， 慢性肾功能衰竭伴导管相关感染1例，败血症1例，子宫肌瘤术后发热2例， 骨盆骨折术后镇药依赖1例，肝硬化并肺部感染1例，急性坏死性胰腺炎术后1例， 脑出血开颅术后血压控制不良1例，腹膜炎1例， 颅内植入物相关感染1例，急性胰腺炎术后腹腔感染1例，甲状腺术后发热2例，皮下血肿打孔引流术后切口感染1例。
2.1.4 检出的致病菌：铜绿假单胞菌6例，屎肠球菌 5例，耐甲氧林金葡菌（MRSA）4例，大肠埃希菌（产ESBLs）4例，凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)5例，鲍曼不动杆菌3例，肺炎克雷伯菌（产ESBLs）3例，微球菌1例， 曲霉菌2例，脑膜炎败血性黄杆菌1例，。
2.1.5 选用药物：阿米卡星17例，去甲万古霉素15例，头孢哌酮/舒巴坦 8例，哌拉西林/三唑巴坦8例，亚胺培南/西司他汀7例，磷霉素7例，左氧氟沙星注射液5例，注射用阿奇霉素5例，美罗培南 3例，头孢呋辛3例，利奈唑胺3例，卡泊芬净1例， 头孢他啶2例，氟康唑2例， 头孢三嗪2例，阿洛西林 1例， 头孢西丁1例，头孢吡肟1例， 痰热清1例，环丙沙星液2例，头孢泊肟酯片1例，左氧氟沙星胶囊1例，氨溴索1例， 吗啡控释片1例，头孢他啶2例，氨氯地平1例。
3 分析
3.1 科室分布
3.1.1  神经外科患者经开颅术、外引流术，或直接颅脑损伤后是造成颅内感染的高危因素，感染的形成与性别和年龄无关，与脑室引是否引流、脑脊液漏否、手术时间长短等有关[1]。资料汇总显示，神经外科会诊率较高。要求临床药师掌握颅内感染相关知识，如诊断标准头痛、高热、呕吐、脑膜刺激征等阳性症状；脑脊液检查WBC ＞10×106/L,外周血WBC＞10×109/L，糖定量＜2.25mmol/L，蛋白定量＞0.45g/L；脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳等，可诊断为颅内感染[1]。细菌性脑膜炎的病原治疗可参考卫医发[2004]285号表4.12[2]，也可经验性选用易透过血-脑屏障的抗菌药如美洛西、拉氧头孢、头孢曲松、头孢米诺、氯霉素、磷霉素、磺胺嘧啶、氟康唑等，可透过炎性脑膜且能达到有效治疗浓度的如哌拉西林、头孢呋辛、头孢唑肟、头孢吡肟、美罗培南、舒巴坦、三唑巴坦、去甲万古霉素等。
细菌性脑膜炎的疗程因病原菌不同而异。流行性脑脊髓膜炎的疗程一般为5~7天，肺炎链球菌脑膜炎在体温恢复正常后继续用药10~14天；革兰阴性杆菌脑膜炎疗程至少4周；继发于心内膜炎的链球菌属和肠球菌属脑膜炎疗程需4~6周[2]。
1例44岁男性患者，有高血压病史，脑出血开颅术后为控制血压，“得高宁”研碎后鼻饲给药，血压控制差。会诊后临床药师建议：得高宁为硝苯地平缓释制剂，不宜研碎给药，可换用作用时间较长的氨氯地平。
3.1.2  胸外科会诊14例，其中对1例脓胸患者治疗印象较深，患者在解放军总医院确诊后到我院治疗，临床表现和放射学检查支持脓胸诊断，但未监测到致病菌（可能与标本的采取有关），经亚胺培南/西司他汀1.0 q8h ivgtt+去甲万古霉素0.8 q12h ivgtt +磷霉素6.0 q12h ivgtt，治疗2周后明显好转，停药1周后脓胸复发。参照《抗菌药物临床应用指导原则》中关于脓胸治疗的原则：给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后2周以上，患者周围血白细胞恢复正常，X线胸片显示胸液吸收，方可考虑停药，以防止脓胸复发。总疗程3～6周。对患者重复原抗感染方案4周，痊愈出院。
胸科的其余会诊病例多为肺癌和食管或贲门癌术后感染。肺癌手术后肺部感染的发生率较高，与患者生理病理情况有直接关系，应该对加强患者围术期的支持治疗和防治感染的力度。
食管贲门癌术后并发感染与其他恶性肿瘤术后相似，严重的基础疾病、免疫功能低下、长期反复应用抗生素、手术、气管插管、留置导尿管、激素和免抑制剂的应用都可能导致优势细菌的诱导生长而出现院内感染。加强术后患者的护理，强调合理应用抗菌药物会减少这类患者术后继发感染的机会。
3.1.3  普通外科的会诊病例多为术后感染，急性坏死性胰腺炎术后复杂腹腔感染发生率较高，能查到病原菌者，参考药敏结果进行治疗。不能查到病原菌者，可参考2009年版美国《成人和儿童复杂腹腔感染诊断与管理指南》[3]，经验治疗应覆盖所有可能的病原菌，多药联合方案应包括对革兰阴性需氧和兼性需氧菌有活性的广谱抗生素，如美罗培南、亚胺培南-西司他汀、多利培南，哌拉西林-三唑巴坦、或头孢他啶、头孢吡肟联合甲硝唑。也可能需要氨基糖苷类或粘菌素类。
3.1.4  骨科常见四肢创伤骨外露、肌腱外露、褥疮及皮肤坏死等造成的感染，骨折术后伤口不愈合，骨固定术后感染。优其内固定术后感染，是宿主、内植物和致病菌三者之间相互作用的结果[4]，临床较常见。早期感染可通过简单的清创和引流联合抗生素得到控制，晚期感染可能存在死骨形成和骨不连接，在选用有效的抗菌药物同时，需要进一步的专科治疗。抗菌药物的选用要结合细菌培养和药敏结果，骨科感染耐药菌中耐甲氧西林金葡菌（MRSA）较多见，糖肽类选用机率大，用药物应注意对肾脏的毒性。
3.2 会诊原因分析
3.2.1  总68例中感染病例64例，占94.1%，全部为医院内感染。其余药物疹1例，骨科止痛药选用2例，血压控制不良1例。
    院内感染的发生是多方面因素造成的，而且病原菌多为耐药菌，临床工作中对付耐药菌是医生较为棘手的工作，临床药师应为临床提供更多更有效的药学服务，要求临床药师具有丰富扎实的药物治疗学方面的知识，特别是抗感染治疗。
3.2.2  64例感染病例中有1例白血病伴发肺曲霉菌感染。肺曲霉病患者多有基础疾病；部分类型有典型影像学改变；诊断需结合既往病史、临床表现和胸部影像表现及相关实验室检查，确诊有赖于组织病理学检查；治疗主要是药物，部分可手术。对曲霉菌病有效的抗真菌药物有两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净等[5]，对不同药物的选用可参阅美国感染病学会2008年版曲霉菌病治疗指南[6]。
3.3  检出致病菌分析
3.3.1 铜绿假单胞菌  检出率最高，而且多为耐药菌，有3例为泛耐药菌。铜绿假单胞菌对抗菌药物的高度耐药性是我国临床医学和临床药学工作面临床严峻问题，根据CHNET2009年的监测数据[7]，铜绿假单胞菌仍是医院较常见的条件致病菌，总体的耐药率仍处于较高水平，泛耐药铜绿假单胞菌的出现是抗感染治疗面临的一个非常棘手的问题，杨菁菁[8]等人的研究显示，泛耐药铜绿假单胞对多黏菌素B单药最敏感；阿米卡星联合β-内酰胺类抗生素(头孢他啶、氨曲南、哌拉西林一他唑巴坦)抗菌活性增强最显著；2种β-内酰胺类抗生素联合(头孢他啶与氨曲南、头孢他啶与哌拉西林一他唑巴坦)也表现出对部分菌株抗菌活性增强。这一结果可能有助于临床抗菌药物的选择。
3.3.2 肠球菌   近几年我院肠球菌检出率明显增高，根据CHNET2009年的监测[9]，屎肠球菌耐药性明显高于粪肠球菌，其对氨苄西林耐药率已超过90％。对高浓度庆大霉素耐药率接近70％，提示氨苄西林和庆大霉素联合不宜用于该菌的感染，但屎肠球菌对氯霉素的耐药率仅5．4％。粪肠球菌和屎肠球菌对氟喹诺酮类抗菌药物、红霉素、利福平敏感性均较差。对糖肽类和利奈唑胺仍保持较高敏感性，临床用药时应谨慎选择。
3.3.3 葡萄球菌  MRSA仍是医院内主要致病性耐药阳性菌，MRCNS检出率不断升高。CHNET2009年的监测[10]，MRSA对第一代、第二代头孢菌素高度耐药，细菌耐药率达90％以上，并对庆大霉素、克林霉素、红霉素和左氧氟沙星等抗菌药物也呈现耐药，耐药率均达80％以上；但仍有65.2％和72.2％MRSA对磷霉素和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶敏感。MRCNS对多数受试抗菌药物的耐药率高于甲氧西林敏感株(MSCNS)，但较MRSA为低。耐药葡萄球菌对糖肽类和利奈唑胺敏感性较高。
3.3.4 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌   这两种细菌的检出率低于铜绿假单胞菌，对碳青霉烯类抗生素、头孢哌酮一舒巴坦和哌拉西林一他唑巴坦仍保持高度敏感性。其主要耐药机制为产ESBLs，不合理的应用抗菌药物使这两种细菌的耐药性有所升高。
3.3.5 鲍曼不动杆菌   检出率虽然较低，但该菌的耐药性较强，多重耐药株和泛耐药株不断发现，多药耐药鲍曼不动杆菌对碳青酶烯类耐药率不断升高，应引起有关人员重视。
3.4 药物选择
临床药师参与临床会诊，合理选用药物是主题。特别是重症感染病例，考虑治疗有效的同时，还要兼顾治疗方案的经济性和不良反应。回顾会诊中推荐的抗菌药物如（去甲）万古霉素、利奈唑胺、亚胺培南-西司他汀、美罗培南、哌拉西林-三唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦等高档次药物推荐机率较高，主要因为会诊病例多为耐药菌感染。阿米卡星与β-内酰胺类联合可提高对耐药革兰阴性杆菌的活性，与去甲万古霉素联合是治疗耐药葡萄球菌和肠球菌感染的方案之一。利奈唑胺可用于耐药的葡萄球菌和肠球菌感染及不宜选用（去甲）万古霉素的病例，因其对肾脏的影响较小。卡泊芬净是一种棘白素类新型抗真菌药，价格高，非特殊适宜病例不宜选用。
4 总结
    临床药师应该积极参与临床药学治疗工作，在实际工作中不断学习不断提高。新的医疗体制也要求药师走向临床，为临床和患者提供药学服务，这是未来医院药学的发展方向。参与临床会诊只是临床药学工作的一部分，但对参与临床会诊的临床药师要求更高，具有扎实丰富的药学专业知识的同时，要熟悉某一专科或多个专科疾病的临床知识。目前很多医院临床用药中存在多种不合理现象，特别是抗感染治疗，全国甚至全球致病菌耐现象非常严峻，怎样减缓细菌耐药的发生发展，临床药师应该做出自己的努力。同时医院加强监管，提高医务人员合理用药水平相当重要。

先看看，谢谢分享

太巨了，等免费了再来

太巨了，

违背我们临床药师的宗旨。分享经验。为什么用钱来衡量呢？

分享经验。为什么用钱来衡量呢？

金钱可以挣来，经验却难以得来，我顶你！

jiangguangjun 发表于 2011-8-24  17:14
太巨了，

理解你付出的心血，但是能否降一些那

太巨了，等免费了再来