求助 脑出血病人所用降压药的用药规范或用药原则，如何选药

在临床中，脑出血的病人血压最高时可达到220-230/145mmHg,静脉用降压药有硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔等。请问老师们，有没有关于脑出血病人所用降压药的用药规范或用药原则，脑出血后过高的血压怎样才能很好地控制？如何为脑出血病人选用静脉用降压药？谢谢！

可查阅 AHA/ASA颁布成人自发性脑出血治疗指南(2007版 )

AHA/ASA颁布成人自发性脑出血治疗指南(2007版 )
1999年美国心脏学会(AHA)首次颁布自发性脑出血(ICH)治疗指南,而后又有许多大型随机临床研究相继发表,为ICH的诊治带来了新证据。2007年AHA/美国卒中学会(ASA)公布了最新版成人自发性ICH治疗指南,现摘译如下以飨读者。   

初期治疗建议
　　Ⅰ类建议:①因ICH病情凶险,常伴有血压、颅内压(ICP)升高及多种并发症,且常需要气管插管和辅助通气,故此类患者的监测和治疗应在重症监护室进行(证据水平B);②ICH患者有临床痫性发作时,需给予适当的抗癫痫药物治疗(证据水平B);③目前普遍认同,对卒中后发热的患者应治疗发热源,并应用退热药物(证据水平C);④与缺血性卒中一样,ICH患者临床情况稳定后,建议早期活动,并进行康复治疗(证据水平C)。

　　Ⅱ类建议:①颅内压升高的治疗应是一个平衡且逐步推进的过程,从简单的措施开始,如抬高床头、止痛镇静,进一步的措施包括渗透性利尿剂(甘露醇和高张盐水)、经脑室导管引流脑脊液(CSF),神经肌肉阻滞及过度通气,通常需要同步监测颅内压和血压,以维持脑灌注压(CPP)>70 mmHg(Ⅱa类,证据水平B);②有证据表明,卒中后最初24小时内持续高血糖(>140 mg/dl)提示预后不良,因此人们普遍认同,急性卒中患者的高血糖应予以治疗,缺血性卒中指南建议血糖浓度升高(>140 mg/dl~185 mg/dl)时可开始胰岛素治疗。与其他急性疾病伴随高血糖的治疗方法相似,在ICH时使用这些指南也是合理的(Ⅱa类,证据水平C);③在进行中的ICH血压干预临床研究完成前,医师必须根据目前不完整的证据对患者血压进行控制。目前推荐的各种情况下的目标血压及可能用药见表1和表2(Ⅱb类,证据水平C);④一项中等规模的Ⅱ期试验显示,在起病后最初3~4小时内应用重组活化因子VⅡ(rFVⅡa)可延缓出血进程,但在推荐用于临床研究外的ICH患者前,其有效性和安全性有待Ⅲ期试验的证实(Ⅱb类,证据水平B);⑤对脑叶出血的患者在发病后立即短期预防性应用抗癫痫药物,可能降低其早期痫性发作的风险(Ⅱb类,证据水平C)。

深静脉血栓和肺栓塞的预防
　　Ⅰ类建议:①有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性ICH患者应使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞(证据水平B);②高血压的治疗应始终作为长期治疗的一部分,因其能减少ICH复发的危险(证据水平B)。
　　Ⅱ类建议:①偏瘫患者在发病3~4天后如出血停止,可考虑给予小剂量低分子量肝素或普通肝素皮下注射(Ⅱb类,证据水平B);②出现急性近端静脉血栓形成的ICH患者,尤其是有临床或亚临床肺栓塞者,应考虑紧急安置腔静脉滤器(Ⅱb类,证据水平C);③在安置腔静脉滤器后数周或更长时间,是否增加长期抗栓治疗,必须考虑出血的可能原因[淀粉样血管病(ICH复发风险高)或高血压]、增加动脉栓塞风险的相关因素(如房颤)以及患者的整体健康情况和活动能力等因素(Ⅱb类,证据水平B)。

　　与凝血异常和纤维蛋白溶解相关的ICH
　　Ⅰ类建议:①应用硫酸鱼精蛋白逆转肝素引起的ICH,剂量取决于停用肝素的时间(证据水平B);②华法林引起的ICH患者,应静脉给予维生素K逆转华法林效应,并给予凝血因子替代治疗(证据水平B)。
　　Ⅱ类建议:①凝血酶原复合物浓缩剂、因子Ⅸ复合物浓缩剂和rFVⅡa能使升高的国际标准化比率(INR)快速正常化,与新鲜冷冻血浆(FFP)相比容量低,但血栓栓塞风险较高。FFP是另一种可能的选择,但输入的液体量大,输注时间较长(Ⅱb类,证据水平B);②抗栓治疗引起ICH后,如何重启抗栓治疗依赖于动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH再发风险和患者的整体状态,对于脑梗塞风险相对较小(如无既往缺血性卒中史的房颤)、淀粉样血管病风险大(如老年患者脑叶出血)或整体神经功能差的患者,抗血小板药物可能比华法林更适宜用于预防缺血性卒中;如患者血栓栓塞风险极高,则考虑重新使用华法林,可于ICH发病后7~10天重新启用(Ⅱb类,证据水平B);③溶栓引起的ICH的治疗包括凝血因子和血小板替代的紧急经验疗法(Ⅱb类,证据水平B)。

ICH/脑室出血(IVH)的外科治疗
　　Ⅰ类建议:小脑出血>3 cm的患者如神经功能进行性恶化或脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑积水,应尽快手术清除血肿(证据水平B)。
　　Ⅱ类建议:①虽然在发病72小时内向凝血块腔内立体定向注射尿激酶能明显减小血块、降低死亡风险,但再出血更为常见,功能预后没有改善,故其有效性还不能确定(Ⅱb类,证据水平B);②尽管理论上吸引人,但应用各种机械装置和(或)內镜进行的微创血肿清除术仍有待临床研究进一步检验,目前其有效性尚不能确定(Ⅱb类,证据水平B);③脑叶表面1 cm以内的血肿者,可考虑用标准开颅术清除幕上ICH(Ⅱb类,证据水平B)。
　　Ⅲ类建议:不建议在发病96小时内用标准开颅术常规清除幕上ICH(证据水平A,Ⅱ类建议中脑叶表面1cm内的血肿除外)。

　　手术时机
　　Ⅱ类建议:尚无明确证据表明,超早期开颅术能改善功能预后或降低死亡率。12小时内手术清除,特别是运用微创手段时,有一些证据支持,但该时间窗内接受治疗的患者数目太少;极早期开颅术可能与再出血风险增高相关(Ⅱb类,证据水平B)。
　　Ⅲ类建议:延期清除血肿的益处非常有限。昏迷的深部出血患者,接受开颅术清除血肿可能使预后更差,故不建议采用(Ⅲ类,证据水平A)。

减压性开颅术
　　Ⅱ类建议:因目前资料太少,不能评论减压性开颅术在改善ICH预后方面的作用(Ⅱb类,证据水平C)。
　　终止支持性治疗的建议
　　Ⅱ类建议:建议在ICH发病的最初24小时内,认真考虑积极全面的治疗,推迟放弃心肺复苏(do-not-resuscitate, DNR)的医嘱(Ⅱb类,证据水平B)。患者于发病前如有DNR医嘱,则不包含在此建议之内。在所有情况下,医师和护士都应注意,DNR仅适用于接受其他所有适当内外科治疗仍出现心肺功能停止的患者。

ICH复发的预防
　　Ⅰ类建议:①非急症情况时降压治疗是降低ICH风险最重要的措施,对于预防ICH的复发可能也是如此(证据水平A);②吸烟、酗酒和可卡因的应用是ICH的危险因素,为预防ICH复发,建议停止这些行为(证据水平B)。
　　(陈佳 摘译自 Circulation 2007,116:e391)

表1 自发性ICH血压升高时的治疗建议

    ■如收缩压(SBP)>200 mmHg或平均动脉压(MAP)>150 mmHg,则考虑持续静脉

     给药以积极降低血压,每5分钟监测1次血压。

    ■如SBP>180 mmHg或MAP>130 mmHg,并有疑似ICP升高的证据,则考虑监测

     ICP,采取间断或持续静脉给药以降低血压,保持CPP 60~80 mmHg。

    ■如果SBP>180 mmHg或MAP>130 mmHg,没有疑似ICP升高的证据,则考虑间

     断或持续静脉给药以适度降低血压(如MAP降至110 mmHg或目标血压为

     160/90 mmHg),每隔15分钟对患者进行临床复查。

   

    表2 血压升高的ICH患者可考虑的静脉用药

    药物 静脉团注剂量 持续滴注剂量

    拉贝洛尔 每15 min 5~20 mg 2 mg/min(最大剂量300 mg/d)

    尼卡地平 NA(不适用) 5~15 mg/h

    艾司洛尔 静推负荷量250 μg/kg 25~300 μg/(kg·min)

    依那普利* 每6 h静推1.25~5 mg NA

    肼屈嗪 每30 min静推5~20 mg 1.5~5 μg/(kg·min)

    硝普钠 NA 0.1~10 μg/(kg·min)

    硝酸甘油 NA 20~400 μg/min

    *注:因有突然血压降低的风险,依那普利的首次试验剂量应为0.625 mg。

最新欧洲脑出血指南：
关于血压的管理：
血压的监测和处理是脑出血急性期治疗的关键问题，但是因为缺乏随机试验为其提供依据，因此仍存有争议。在脑出血急性期，降低血压可以预防或阻止血肿扩大，降低再出血的危险性，但是同时脑灌注压（CPP）降低，颅内压升高使脑血流量不足。
对于有慢性高血压病史的卒中患者，其颅内压自动调节曲线右移。这就意味着正常人平均动脉压大约在50-150mmHg时，脑血流量保持稳定，但是高血压性卒中患者适应较高的平均动脉压水平，因此对于正常人可以耐受的平均动脉压水平，高血压性卒中的患者就有出现低灌注的危险。根据目前尚且有限的数据，对于既往有高血压病史或者有慢性高血压症象（心电图、视网膜）的患者，推荐血压控制上限为收缩压180mmHg，舒张压105mmHg。如果需要治疗，其目标血压为160/100mmHg（或平均动脉压为120mmHg，但是降压幅度不应>20%，平均动脉压不应<84mmHg）。对于没有高血压病史的患者，推荐血压控制上限为160/95mmHg。如果需要治疗，其目标血压为150/90mmHg（或者平均动脉压为110mmHg）。
如果患者的颅内压（ICP）升高，其血压上限和血压控制目标应该相应的提高，至少保证脑灌注压（CPP=MAP-ICP）在60-70mmHg之间，以保证足够的脑灌注，但是这些数据均来自脑外伤患者。
其他需要立即降压治疗的指征包括：急性心肌缺血（但是极端的降低血压对心肌梗塞的患者也有害）、心功能不全、急性肾功能衰竭、急性高血压性脑病或者主动脉弓剥离。
对于缺血性卒中患者，应避免使用舌下含化钙离子通道阻滞剂，因为有引起血压突然下降、缺血性盗血和血压过分降低的危险。但是这些观点可能并不适用于原发性脑出血，因为没有证据表明出血周围存在缺血半暗带。但是，仍应谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙离子通道阻滞剂，因为其降压迅速而且降压幅度大。同样需要谨慎使用皮下注射可乐宁。因为每位患者的药物作用持续时间很难预料。推荐的一线口服降压药物为卡托普利（6.25-12.5mg），但是其降压作用短暂，且降压迅速。
静脉注射半衰期短的降压药物是理想的一线选择。在美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔（这在欧洲并没有普遍使用）或者盐酸艾司洛尔、尼卡地平、依那普利。静脉注射乌拉地尔也被越来越多地使用。最后，必要时可以应用硝普钠，但其主要副作用除了有反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，更重要的还会降低脑灌注压。静脉注射治疗高血压需要对血压进行连续监测。在重症监护室，可通过动脉导管连续监测血压。

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