一个药敏结果的讨论

患者由ICU（诊断：重度肺炎，仅入住几天，病情好转后即转入呼吸科）转入呼吸科

T：最高38度，热型不典型
检验结果：白细胞正常；肝肾功能基本正常；ESR 32；CEA 正常；CT示：肺部炎症，少量结核钙化

住院起5日后收到药敏结果：阴沟肠杆菌
左氧氟沙星 R，哌拉西林/他唑巴坦 R，头孢唑啉 R，头孢哌酮/舒巴坦 R
亚胺培南 S，头孢他定 S，头孢吡肟 S
根据药敏结果，
医师停用 左氧氟沙星氯化钠注射液 0.6g igtt qd，美洛西林钠/舒巴坦钠 3.75g＋NS 100ml ivgtt bid
重新开：莫西沙星氯化钠 0.4g ivgtt qd，头孢吡肟 1g bid

问题：
1.左氧氟沙星R，且药敏提示头孢吡肟 S，联用莫西沙星还有没有必要？
2.现在临床所常用的氟喹诺酮药物的交叉耐药性很高，但到底有多高？请附上原始文献。

查阅相关文献，时间原因尚未查到莫西沙星与其他喹诺酮药物交叉耐药的文献，哪位同仁查到望分享。

无法控制的一起qnrA1阳性的多药耐药阴沟肠杆菌感染


J. CLIN.MICROBIOL.上发表的一篇文章，觉得有点启发，传上来了。只翻译了摘要部分。

Failure To Control an Outbreak of qnrA1-Positive Multidrug-Resistant Enterobacter cloacae Infection despite Adequate Implementation of Recommended Infection Control Measures
尽管严格执行了推荐的感染控制措施，仍然无法控制的一起qnrA1阳性的多药耐药阴沟肠杆菌感染

【摘要】从2001年到本研究结束，荷兰乌得勒支大学医学中心发生了一起耐氨基糖苷类阴沟肠杆菌（AREC）的感染爆发。这个克隆（基因1型）的质粒携带哦qnrA1、bla CTX-M-9和aadB基因，分别编码对喹诺酮类、β-内酰胺类、氨基糖苷类的耐药。本研究的目的是测定该克隆是否比其它耐氨基糖苷类阴沟肠杆菌更易于传播。此外，我们还对感染控制措施进行了评估。脉冲凝胶电泳（PFGE）分析将191AREC分为42个不同基因型。其中至少3个病人分离出5个（12%）基因型。本次爆发中，除了一个毒株外，包括另外两次小规模爆发中出现的其它毒株，控制措施都是成功的。在324株AREC中，32个病人分离出34／166（20%）个基因型。但仅4个卷入爆发。爆发的毒株在荷兰其它15家医院的11家引起至少4起爆发。评估感染控制措施显示，爆发毒株散在于所有医院，尽管他们严格执行了国际可接受性的控制MRE的指南。结论：部分MRE毒株比其它毒株更易于传播，当前的指南无法对其实施有效的控制。早期识别这些毒株的策略以及专门针对专业“超级细菌”的指南在预防这些克隆成为流行病是非常必要的。

http://www.icchina.org.cn/bbs/vi ... &extra=page%3D2

楼上的答非所问呀

没有大环内酯类药物的药敏结果吗？
按照《抗菌药物临床应用指导原则》，对于重症肺炎患者来说宜选择的是第三、四代头孢菌素±大环内酯类或氟喹诺酮类±大环内酯类，临床上考虑联合用药时可参考执行，也就是说不建议将头孢菌素+氟喹诺酮类联合应用，两类药物的抗菌谱比较接近，而大环内酯类由于具有抑制细菌生物被膜的作用，并增强头孢菌素和氟喹诺酮类药物对生物被膜的渗透性，故需要联合用药时可以考虑选择加用此类药物。
本例患者从血常规、体温等各方面来分析，我觉得没有必要联用莫西沙星。虽然莫西沙星为呼吸喹诺酮类药物，但呼吸喹诺酮类药物主要是在抗肺炎链球菌和厌氧菌活性方面显著提高，并基本上保留了环丙沙星等第III代喹诺酮类的抗G－杆菌活性，而且对呼吸道非典型病原体亦具良好活性，因而被称为“呼吸”喹诺酮类，对革兰氏阴性杆菌方面并没有提及有更为卓著的特点，不过在临床上对于没有确诊病原体的患者来说莫西沙星的疗效是相当好，而该例患者细菌培养明确为阴沟肠杆菌感染，单用第四代头孢菌素头孢吡肟应该就够了，这是鄙人的看法，有不对的地方，还请各位专家多多指教！

同意星月无痕药师的分析和建议.

大环内酯类的也耐药
就没有列出来了
结果为S全部都列出来了

原因：
1.莫西沙星＋头孢吡肟，显得用药还是趋向于大包围的性质，两者的抗菌谱囊括了革兰阴性、阳性菌，厌氧菌，甚至还有衣原体、军团菌等。
2.对于这个药敏来说，头孢吡肟单用似乎可行，而且它几乎也涵盖了莫西沙星大部分的抗菌谱。
3.因为喹诺酮类药物之间的交叉耐药性比例非常高，卫生部才要求限制氟喹诺酮类药物的使用。曾看到过一个文献，说对环丙沙星耐药的细菌，有70％左右对莫西沙星耐药（好像是这样子说的，下次找到文献再上传给大家）。

但在临床在说话，什么都是要靠效果，疗效或不良事件的发生都可以作为诊疗中的宝贵的经验。要想推翻或对疗法有质疑，我们应该拿出更多确凿的证据，一点点来树立我们的“威信”。
例如这个病例，现在患者使用后体温下降了，目前没有出现感染进一步加大的迹象，临床医师就认为他们这样联合用药就是正确的。
而从药疗方面看，这里是否存在不必要的药疗？我们就只有从药物化学结构及关于药物使用的文献如交叉耐药性文献来说出自己的看法，并设法说服医师。不必要的药疗，也应该是我们的关注点。

药敏结果：阴沟肠杆菌？可靠吗？

这个偶可说不好
只是报告结果

1、做药敏标本是？
2、关于莫西沙星与其他喹诺酮药物交叉耐药

A、莫西沙星对b-内酰胺类和大环内酯类抗生素耐药的细菌亦有效。通过感染的实验动物模型证实，莫西沙星体内活性高。耐药：导致对青霉素类、头孢菌素类、糖肽类、大环内酯类和四环素类耐药的耐药机制不影响莫西沙星的抗菌活性。莫西沙星和这些抗菌药无交叉耐药性。至今未发现质粒介导的耐药性的出现。莫西沙星的8-甲氧基部分与8-氢部分相比具有对革兰阳性菌高活性和耐药突变的低选择性。7位的二氮杂环取代能阻止活性流出，该活性流出为氟喹诺酮耐药机制。体外试验显示经过多步变异才能缓慢的出现对莫西沙星的耐药性。总之其耐药率很低（10-7-10-10）。序列地将细菌暴露在低于莫西沙星MIC浓度时只能使MIC值有少量的增加。其他喹诺酮类之间存在交叉耐药。但是，一些对其他喹诺酮类耐药的革兰阳性菌和厌氧菌对莫西沙星敏感。
B、众所周知,氟喹诺酮类抗菌药的杀菌作用是通过抑制拓扑异构酶Ⅳ、Ⅱ以及干扰细菌DNA复制来实现的。不同氟喹诺酮类药物对作用位点具有不同的亲和力,例如左氧氟沙星更倾向于和拓扑异构酶 Ⅳ(parC)结合,而莫西沙星则同时作用于Ⅱ和Ⅳ,双靶点作用有助于进一步延缓耐药的发生。
C、 研究中还发现,即使体外试验显示部分菌株对氟喹诺酮类药物耐药,但细菌清除率及临床有效率仍可获得整体满意的疗效,这可能是因为莫西沙星抗菌作用机制比较独特,相比传统氟喹诺酮类药物的抗菌作用更强;另一个原因可能是由于莫西沙星在感染部位的组织浓度更高。

3、 阴沟肠杆菌质粒介导耐喹诺酮类药物的机制研究
4、各类抗生素对阴沟肠杆菌的抗菌活性分析

5、个人看法，仅支持单用一种。