医院药学工作的转型和药师观念与职能转变

卫生部医院管理研究所 吴永佩


  

　　一 、医院药学和药师面临的挑战



     现代科学技术的发展，医院药学的地位越来越重要。要求药师参与临床用药，促合理用药。


  



    2002 年以来，卫生部相继颁发《医疗机构药事管理暂行规定》 、《处方管理办法 ( 试行 ) 》和《抗菌药物临床应用指导原则》等三个规范性文件，其共同的宗旨，简而言之，即加强医院药事工作和临床用药管理，建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。




  


　　三个法规性文件最重要的特点：

贯彻以病人为中心主轴的理念
药师、医师在合理用药中作用的发挥
规范药事管理 促进合理用药 维护患者用药利益
加强对安全、有效、经济用药的监管力度
提出医院药学工作要转型 药师观念与职责要转变




　　 医院药学是医疗工作的重要组成部门。医、药、护、技是医疗工作的四大技术支持系统，缺一不可，医师应以正确诊断与治疗，药师应参与临床用药，帮助选药用药，正确配方与正确应用。护师应以医疗护理、心理护理；医技为诊断、治疗提供科学依据。医药，处于医疗运行中的主导地位，有医就会有药；有诊断学就有治疗学，否则就不成其医院。 即加强医院药事工作和临床用药管理，建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。 我国不合理用药较严重，已成公共卫生事件。社会零售药店可不凭临床医师处方任意出售处方药。农业、饲料业、养殖业可以任意添加使用抗菌药，通过生物链百姓受害。医疗机构不合理用药较普遍严重存在。这就迫切要求药师在合理用药中发挥作用，杜绝药品——这一特殊商品的滥用。要求药师参与临床用药全过程：治疗方案设计、参加查房、病历讨论、审方调整用药、出院教育；提供清楚、明确、可靠、重要的药品信息与咨询服务；宣传合理用药，指导安全用药。
　　社会进步，科技发展，生活水平提升，保健意识增强，对医院药学和药师即提出了严重挑战，但又提供了十分有利的发展机遇。

　　医院药学和药师两条路：

　　一是被压垮、淘汰、萎缩、边缘化。其中医、护、技不可能被淘汰。最不确定的因素是医院药学和药师。
　　二是迎接挑战，抓住机遇，奋起抗争，开创新的天地。寻求发展就要求医院药学部门工作必须转型，药师观念与职责必须转变。

    二、医院迫切需要临床药师

　　2002 年 12 月对临床药师需求情况调查 共设计 6 个调查表 分别对 7 个省（市） 141 所医院（回收 125 所 回收率 88.65% ）的药师、医师、护师、院长、医务处处长、门诊部主任和患者等进行问卷调查，发表 7513 份，回收 6766 份，合格表 5927 份，合格回收率 78.89% 。

　　对 1658 名医师、 1535 名护师和 419 名正副院长与医院处正副处长问卷调查：

　　建立临床药师制、药师参与临床药物治疗有意义和很有意义者：

　　医 师 96.37%
　　护 师 98.30%
　　医院管理者 99.28%

　　对药师参与临床药物治疗表示欢迎和十分欢迎者：

　　医 师 94.03%
　　护 师 98.04%

　　向管理者和药师（ 1048 名）问卷调查以下问题 ：

  管理者 药师  
•  药学部门存在的主要问题：
　临床药学和药学服务滞后  85.37%   
•  开展临床药学工作
是医院药师的发展方向 85.61% 82.79%  
•  开展临床药学工作：
　需要和很需要 99.76%   
　 •  建立临床药师制：
　　 需要和很需要
96.84% 　　 98.38%  
　　•  支持医院建立临床药师制 ：  99.51%   




　　结论：

　　•  从调查显示：医院各界都需要医院药学和药师，更需要临床药师
　　•  欢迎参与临床用药，但目前知识结构有缺陷，知识与技能尚未准备好
　　•  药学界和药师要奋斗，需做坚苦努力
　　•  药师发展的方向是临床药师
　　•  医院形势也需要药学部门转型，需要药师转变职能

　　三、医院药学现状与问题和药学教育改革

　　医院药学现状回顾 ：

　　我国医疗机构总数： 324771 所；医院： 16732 所

现有药学人员 365440 人 ，占卫生人员 5.97%
药师以上 243380 人 ，占药学人员 66.59%
69.48% 由大专 (28.80%) 或中专 (40.68%) 晋升
　　专业技术资格结构状况：

　　243380 名药师以上人员中：

副高以上 9222 人 占 3.78% （正高 0.41% ）
主管药师 68208 人 占 28.03%
药师 165950 人 占 68.19%
　　学历结构状况：

大专以上 91050 人 占总药学人员 24.92% 占药师以上人员 37.41%
其中本科以上约 6 万人 占总人员 16.42% 占药师以上人员 24.60%
　　各岗位人员配置：

调剂约占 65.36% 基层比例更高
供应管理约占 7.08%
制剂约占 10.96%
临床药学 ( 主要在实验室 ) 、科研、教育约占 6.07%
药检、办公室约占 7.48%
其他　 3.05%
　　药学人员整体知识结构不合理：

副高以上只占 3.78%
主管药师以上人员中约 1/3 中专晋升
含护理人员 1.93% ，未学过药学的高、初中生＞ 10.85%
　　我国医院药学目前存在的弊端

　　医院药学主要缺陷是整体学历、专业技术结构不合理；专业技术水平偏低；临床药学开展 20 多年，发展缓慢且不平衡。 89 年《药剂管理办法》现在看有不足之处： ① 重点放在 “ 药剂 ” ，如规定“药剂科负责本院药剂工作”； ② 临床药学定位在科研范畴， “ 积极开展临床药学工作，结合临床制定个体化给药方案，围绕合理用药开展药效学、药动学、生物利用度、监测药物在体内的作用 ” 。

　　临床药学是应用型专业，主要三方面工作：

　　•  临床药师参与临床用药

　　安全、有效、经济用药是我们的目的，要重实践与经验积累；

　　•  实验室工作

　　药效学、药动学、生物利用度、 TDM 都必须结合临床，为一线服务提供数据；

　　•  药学信息系统

　　信息资料、咨询服务。

　　现阶段临床药学工作重点是参与临床用药，促进药物合理使用。 综上所述，药学教育改革势在必行。

　　西方国家药学教育与医院药学发展回顾

　　我们来回顾一下西方国家药学教育与医院药学发展状况。 上世纪 60 年代开始设置“临床药学专业”，培养临床药师。 20 世纪 60 年代实行生物医学模式，转向 70 年代中期生物 - 心理 - 社会医学模式。

　　美国药学教育发展回顾



　　全力倡导新型药师与医师、护师关系 :

　　•  形成良性互相依存与相互合作关系，但在为患者服务上又相互干预与制约的关系链。

　　•  这种关系链对提升药物治疗水平，促进合理用药 , 防止或减少用药失（错）误和药害事件有积极作用。

　　积极推行学生毕业后新的工作模式 ：

　　•  工作基地 : 主要是临床

　　•  对象 : 为病人

　　•  工作模式、待遇应坚持与临床医师相同

　　•  强调药物治疗临床经验与技能积累，重视临床药学教育和科研工作

　　•  强调临床药师要成为医院药学专家和临床药物治疗学专家

　　四、医院药学部门工作要转型，药师观念与职能要转变

　　医院药学总的发展趋势 ：

　　传统药剂工作强项：采购供应、药物制剂正逐步转变为弱项或退出；要求药学部门工作主体从 “ 药剂 ” 向临床药学转型，提升药学部门学术地位和专业知识水平；传统药师向临床药师转移；医院药学服务向临床方向发展；要求药师转变观念与职能，提升技术水平，提高药学技术服务质量。

　　传统药剂工作有的将淡化或退出。传统药剂工作：采购供应、制剂、调剂。退出只是时间问题。调剂工作将突出技术服务，对药师技术 知识要求提高。清楚、明确的用药交待与指导是医院药房与药店根本区别。药师要 承担 TPN 及化疗药物输液加药混合调配 ( 调剂 ) 及处方合理、正确性审核；处方与病历用药分析评价及卫生资源合理使用状况；处方药学审核 — 处方一定要写明 “ 临床诊断 ” ，药师未检出要与医师共同承担责任；药物咨询服务要经常化并提高质量；安全用药指导与用药教育，如编写科普资料等；充分利用计算机与网络技术，为医院药学发展服务。

　　2002 年发布的《药事管理暂行规定》为药学转型与职责转变提出了发展方向。 它是医院药学建国以来最重要法规性文件。“药事”定位明确 — 以病人为中心，合理用药为核心，包含医院药学和临床科室药物使用；明确规定医院药学工作重点要转移，即从药剂→临床药学为重点。

　　药学部门工作要转型。以保障供应为中心向以病人为中心和以人为中心转移；以药剂工作为主体向以临床药学为主体转变；药学部门管理工作从经验事务型向以人为本的现代科学管理理念转变；经验管理→规范化科学管理 — 编写 GDP 、 GPP ；从非药学技术服务为主→药学技术服务为主转变；充分应用计算机及网络技术，提升自动化水平，减轻体力劳动。

药师职能要转变。调剂工作从传统窗口经验服务型 →临床药学专业知识服务型转变 ； 药师工作从操作型为主→药学技术服务型转变；药物制剂、调剂为主→参与临床药物治疗 推进合理用药为主转变。

　　药学技术人员观念要转变。以建立临床药师制、参与药物治疗为主的临床药学工作观念；

　　要有建立药师价值和形象的观念，促使人们认识的转变；提高沟通交流能力；确切建立病人至上的观念。

　　五、建立临床药师制的可行性

　　临床药师参与临床药物治疗目的是协助医师选药，合理用药——安全、有效、经济；为病人和医师提供药品信息服务，指导病人安全用药；与医师共同为患者药物治疗结果负责尽力保护患者不受因用药损害；提升药物治疗水平，提高医疗质量，提升治愈率，降低药物治疗费用。最终的目的：维护人民身体健康；提高患者生活质量；保护病人用药的合法权益。临床药师工作的 核心就是合理用药。

　　临床药师工作的主要特点：

　　临床、患者、药品、药物治疗与药学技术服务相结合

临床：面向临床，实践临床，某些实验室工作要为参与临床药物治疗提供技术信息服务
患者：是服务对象，必须围绕病人开展如何用好药的工作否则就没有必要建立临床药师制
运用药学专业知识以及所掌握的医学相关知识 : 是临床药师技术服务的 “ 基础 ”
服务性质：是提供临床药学专业知识与技能的药学技术服务
工作核心：介入药物治疗，实施合理用药，这是临床药师与临床医师的根本区别
　　医师和药师在校学习的专业知识与技能差异

　　•  药师 — 以药学专业知识为主

　　缺 : 医学相关知识 医疗文书知识

　　•  医师 — 以医学专业知识为主，学了一些药物基础知识

　　缺：药学专业知识

　　实现目标的关键是培养人才

　　一靠高等药学教育，医学院校药学院系培养人才： 2004 年 5 月已建立临床药学专业；建立类似 Pharm.D. 教育制度；改革药学教育，化学模式→建立生物 · 心理 · 社会医学模式。

　　二靠各级领导支持，制定药师在职培训教育政策法规：建立临床药师培养制度；设置临床药师专业技术职务（职称）；制定临床药师技术任职资格；设置临床药师岗位；制定相关管理制度；建立药师法。

　　三靠主任和全体药学人员的努力，内因是关键。

　　药师参与药物治疗对各方有益 ：

病人受益 — 医师、药师共同负责药物治疗
　　提升合理用药

对医师有利 — 协助选药合理用药，共同参与　　　　　　　
　　治疗与承担责任

对护士有利 — 提升药品正确使用
对药师有利 — 专业知识发挥，有 “ 用武之地 ”
对药学部门有利 — 提升了学术地位
对医院有利 — 提升药物治疗水平
对国家社保有利 — 经济效益提升，降低支出
　　形势要求药学部门主任工作重点要转变

　　主任首先要转变观念，对医院药学要有危机感；常讲不重视医院药学、现在下在改变中 但有的主任和药师们又有些畏缩；医院药学学术地位与我们主任、药师们的努力是分不开的，不付出，很难有地位；对《暂行规定》和《处方管理办法》的内容就应该去组织实施；药物制剂不愿丢、转型与转变职责、观念迟缓行动迟缓。

　　主任工作应从药品供应、药物制剂为重点→临床药学（临床药师）及药学技术服务转变

　　不能只在医药代表中打转转。

　　主任应成为学科带头人 —— 亲自参加技术工作→临床药师为主、实验室工作、药物信息；

　　重视事务性管理，把培养人才、提升整体人员素质、提高药学部门的技术含量、学科发展的工作提到意识日程上来。

　　管理工作方法：从一般管理→突出医院评审－药事工作的监管与落实；把专业技术力量转向临床药师与药房第一线，实施合理用药。

　　希望药学界共同努力，团结奋斗，共同创造一个医院药学发展的新阶段！