药物利用在药学服务中的体现

药物利用在药学服务中的体现
——在美国霍普金斯医院学习临床药学
娄月芬;胡松浩;刘海涛 （上海交通大学医学院附属新华医院药剂科，200092）
［摘要］通过在美国霍普金斯医院的学习，介绍药物利用在临床药学服务中的重要作用。药物利用是美国临床药师提供药学服务的主要内容之一，医院对临床药师的出现也持积极和配合的态度。
［关键词］药物利用;药学服务;临床药学
［中图分类号］R95［文献标识码］ C［文章编号］1004-0781(2006)08-0852-02
霍普金斯医院（Johns Hopkins Hospital）是美国霍普金斯大学的附属教学医院，在美国最佳医院排名榜上连续十几年都保持了顶级排名，2005年仍旧保持最佳医院名列第一。它的药房包括儿科、成人肿瘤、成人外科、中心药房及普通成人药房。笔者于2005年4～6月在该院的儿科药房进行临床药学学习。现就该院药师在提供临床药学服务中如何体现药物利用作一介绍。
药师开展药物利用与美国的医疗保险制度密切相关。美国的医疗保险制度是由个人、保险公司、国家或企业三家共同负担医疗费用，保险公司对受保人有一定额度的限制。如果医疗费用少于保险额度，个人负担就少，医院可以截留节余部分。如果因为治疗或用药不当导致住院时间延长，超过保险额度，超出部分由医院负担。这也是美国患者的平均住院天数远远小于我国的原因所在。患者能不住重症监护病房（ICU）尽量转到过渡病房→普通病房→护理院→出院（transitional unit→general unit→nursing home→discharge）。作为药师来讲，在选择安全有效治疗药物的同时，关心药物价格和医疗费用，也是药师工作的主要内容。可以减少因不恰当药物或治疗引起的住院时间延长、医药费用增加。
1 治疗替代物（therapeutic substitution）即选用同样治疗作用的药物中最经济的药物。医院药房为了节约开支，由药剂科和医生代表组成一个委员会，对所有同类治疗作用的药品进行评价，选出效价比最高的药品，供该医院医生选用，叫做处方集（formulary），如果医生开了一个不在处方集内的药物，药师马上会联系处方医生，建议选用处方集内效用相似的药物，即治疗替代物。药师的建议经常会被医生采纳。但有时医生也会拒绝药师的建议，药师尊重医生的意见，照原医嘱调配非处方集药物，但会填写一张非处方集药物使用登记单交给药剂科主任，由药剂科主任定期向制定处方集的医院委员会汇报。同样制定处方集的医院委员会也制定如何选用治疗替代物的指导原则，工作非常规范。如口服第1代头孢菌素类药物治疗替代物的指导原则：如医嘱上为头孢拉定（先锋VI），治疗替代物为相同剂量和给药间隔的头孢氨苄（先锋IV）。如医嘱上为头孢羟氨苄，bid给药，治疗替代物为头孢氨苄500 mg，每6 h给药1次，如果肌酐清除率（Cr）为11～40 mL•min　1，头孢氨苄剂量相同但每天给药3次，如果肌酐清除率为10 mL•min　1，则每次500 mg，每天给药2次。由于药师建议医生选择治疗替代物，减轻患者的用药负担，减少了卫生资源的浪费。
2 抗生素和化疗药的合理使用  一些贵重或易导致细菌产生耐药性的抗生素的使用必须得到医院抗感染科医生小组的同意才能使用，所以药师严格检查医嘱上抗生素的使用是否已获得同意。否则药师只调配首剂量，有权拒绝调配下一个剂量。如果药师未接到抗生素同意使用的通知，药师往往会及时联系医生，提醒医生及时向医院感染科医生小组提出该抗生素使用的申请。病区抗生素使用定期更换，以防耐药菌株的产生。化疗药必须由相当于主治医生才能开医嘱，且必须有两个医生签名，药师同样负责监督处方医生是否具备资格及双签名是否遗漏。
3 静脉抗生素的监测药师打印出所有正在静脉输注抗生素的患者名单，然后评价这些治疗，特别注意静脉治疗是否合理和必要。根据感染部位、微生物实验结果及特定的患者群，药师往往花很长时间查阅患者治疗过程的相关细节，然后严格评估治疗，评估患者目前情况是否符合可以改静脉为口服的标准（标准由医院委员会已定，如，患者病情是否稳定、消化功能是否正常、静脉治疗是否比口服有明显治疗优势等）。然后药师会联系处方医生或通过电话或留一张短信在病历，根据以上信息建议作一些变化。在有些情况下，根据医院委员会事先通过的一些抗生素使用的协议，药师有权直接将静脉给药改成口服。这一方面是保证疗效的前提下考虑用药的安全性和方便性，另一方面也是为医院和个人节省费用。
4 医院药物利用监督小组医院有专门的药物利用小组，由医生和药师组成，共同监督用药的整个过程，在保证治疗安全有效的前提下节约医疗资源。总之，药物利用也是美国临床药师提供药学服务的主要内容之一，医院对临床药师的出现也持积极和配合的态度。美国临床药师在药物经济学研究方面同样具有不可替代的作用。

可作为理论学习，但实际操作困难重重啊。

差距太大了,共同努力

不 如果是第三方付费就不一样，因为他们可以请这样的药师..................

典型体制有几种，但国内属有中国特色的体制，缺乏监管，操作起来漏洞百出。