药师下临床难在何处

来自：中国医药经济报
■曹燕
　　
　　近年来，伴随我国医药卫生体制改革的不断深化，医院药学学科和临床药师制度都得到了一定程度的发展，医院药学的工作模式也从原来的药品供应型逐步向药学服务方向转变。
　　今年初，卫生部医政司关于开展临床药师制试点工作的通知（卫医疗便函[2007]190号）中明确指出：临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，通过临床药师的临床实践，可以发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用。
　　由于近年来出现的一系列药害事件，药物治疗差错和药品不良反应引起了社会的广泛关注，药学服务和临床药师的重要性也得到了高度重视。
　　然而，在临床药师下临床提供药学服务的实际工作中，却常常遇到这样或那样的阻力和困难。
　　
　　医院药师≠临床药师　　
　　医院药师，顾名思义，是指在医院工作的药师。目前，关于医院药师的称谓在我国至少有以下几种：药师（中药师）、药剂师（中药药剂师）、临床药师等。他们都是药学专业技术职称系列（包括药士、药师、主管药师、副主任药师和主任药师）中的一种，是主管部门对药学专业技术人员学识、水平能力的评价。
　　临床药师是医院药师中具体从事临床药学实践工作的药师。根据卫医疗便函[2007]190号相关规定，高等医药院校大学本科临床药学专业或全日制药学专业毕业，本科以上学历，通过规范化培训并经考核合格，方取得临床药师专业技术职称。另外，临床药师平均每年参加临床实践工作的时间不得少于40周，平均每周在临床参与临床用药相关工作的实践时间不得少于80%。
　　在我国当前医药不分家的体制格局下，药品收入往往占各家医疗机构收入的40%以上，各医院药剂科工作人员的工作重心往往集中在传统的调剂、采购、制剂等业务上。有资料显示：我国目前医疗机构的药学人员约36.5万人，其中调配岗位65.4%，药品采购供应管理岗位7%，医院制剂岗位11%，临床药学、科研、教育和药学信息岗位等6%，药品质量监控、科办公室岗位等7.5%，其他3.1%。可以看出，大多数药师都在药房从事发药工作，而药师由于工作量较大，工作负荷较重，往往很少有时间向病人提供良好的用药服务。
　　以上数据也显示，临床药师数量只占医院药师总人数的很小比例。即便是今年初发布的卫医疗便函[2007]190号文件中，主管部门对临床药师数量的要求也是较少的，“原则上三级医院不少于5名，二级医院不少于3名”。在医院具体工作中，很多临床药师深感临床药学工作大多还是流于形式，医院药房和药师在治疗工作中处于从属地位，工作很难开展，很难得到临床医生和医院的认可和支持。临床药师的工作往往“说起来很必要，实际做起来就显得并不那么必要”。此外，很多具有工作热情的临床药师在下临床的过程中，也明显感受到自身临床诊疗知识的不足以及提供服务能力的匮乏，不能充分配合临床医生很好地发挥指导临床合理用药的作用。当前这些问题的客观存在，在笔者看来，根本原因就在于我国药师这个专业技术群体的专业化分工程度还比较低，临床药师的药学服务能力和服务价值还未能产生显著的经济效益。
　　
　　医院药师的专业分工　　
　　作为一种特殊商品，药品的重要性在其使用的专业性，使用合理与否直接关系到药品疗效和治疗结果，这也决定了药学服务的必要性和重要性。在我国，医院是药品消费和使用的最大终端，约80%的药品是在医院临床医生和药师的指导下使用的。因此，医院药师提供药学服务的能力大小直接关系到患者的用药结果。然而，药品在医院的流通包括了很多环节，涉及到不同岗位的工作人员，各个岗位都包含有很多事务性的工作。药师的工作性质具有专业性和事务性两重性，常规的事务性工作内容繁杂、工作量巨大却又不能不做，但投入过多势必会削弱药师服务的专业性和技术性。另外，医院临床用药种类较多，药品的数量甚为庞大，在当前我国医疗机构信息化和数字化药房（Digital Pharmacy Department）建设尚为薄弱的今天，要求临床药师熟练掌握各科常用药品的合理使用方法，熟悉各科的临床医学知识，确实是比较高的要求。
　　药师的价值应该在于其提供的药学服务及其潜在的经济效益。由于我国当前医院药师的工作内容涉及到药品在医院进行流通的每个环节，而大多数药师的事务性工作挤占了大量工作时间，主动向患者提供用药服务的意识和能力都比较有限。在国外，医院药房已成功地从处方的调配者转向健康服务的提供者，成为健康咨询的中心。医院药师帮助医师、护士确定药物的有效性、患者耐受性和影响治疗的因素，是药物使用评价、用药方式、替代治疗等方面的权威。
　　譬如，在加拿大，医院药师分为不同的岗位类别：一般的医院药师、临床药师和临床药学专家。首先，要成为一般的医院药师必须在医院接受1年的“住院药师”培训并考核合格；医院药师根据工作安排，分配不同的时间在临床和调剂岗位工作。而临床药师则分专业在病区工作；临床药学专家分专业在病区工作，病区设有独立的办公室。部分医院的临床药师或专家有处方权、可开检验单（检测药物血浓度、一般生化检验），有权处理与药物相关的一切事务。医院药房药师与药技人员的比例是1∶1～1∶2，药技人员承担大量技术性不高的工作，使得药师能抽出大量时间从事药学服务。
　　在澳大利亚，在医院工作的药师50%以上从事临床药学工作。在法国医院药房，按照政府规定，每500张床位配一位药师，药师在病人健康教育、疾病治疗和预防方面发挥重要作用；药师职责主要是审核医生处方并向病人提供用药咨询，收集病人信息，维护病人的治疗用药记录，而配方通常是药房技术员的工作。
　　
　　临床药师的服务价值　　
　　要切实发挥医院临床药师的作用，关键在于充分体现临床药师的服务价值，发掘出其药学服务能带来的潜在经济效益。只有当医疗机构、医务人员、消费者及整个社会都认识到药学服务的内在价值及其带来的经济效益，临床药师下临床才会受到重视和欢迎。
　　那么，临床药师药学服务的价值怎样才能体现出来呢？
　　尽管用药的目的是治疗疾病，然而不恰当的用药却会导致疾病。由不合理用药带来的安全隐患也给患者及其家庭，甚至整个社会带来了沉重的经济负担和一系列的社会问题。据世界卫生组织估计，药物性损害已成为全球居第五位的死亡原因，目前全世界死亡的病人中约有1/3死于用药不当。而我国每年约有5000万人住院，其中至少250万人（20%）是因药物不良反应（ADR）住院，50万人因为严重的ADR，另外每年约19.2万人死于药源性疾病，从而增加医药费40亿元。
　　自从近年我国出现了一系列药害事件之后，加强药品不良反应监控体系建设及用药服务的呼声越来越高，我国也于2007年底出台了《药品召回管理办法》。《药品召回管理办法》的实施是建立在完善的药品不良反应监测体系基础上的，基于我国临床用药的广泛性，临床药师及时有效的用药服务就显得分外必要了。可以说，通过临床药师的用药服务，可以及时发现并报告药物不良反应、降低不良反应的发生率，避免不必要的经济损失和可能造成的患者的健康损害。在当前医药卫生资源极为稀缺的大背景下，药学服务进而可以在一定程度上降低和节约卫生费用，换个角度来思考的话，也是实现了一定的经济效益。
　　当然，在我国当前的医疗体制下，当医生的收入与病人的用药存在着某种联系的时候，临床药师的合理用药干预可能会损害医生的既得利益而受到抵制。因此，如何制定有效的激励约束机制使医生得益于合理用药带来的经济效益，是医改相关部门应该着力思考的问题。
　　此外，药学服务可能产生的经济效益还来自于：当用药更加合理和安全，由药品原因导致的医患纠纷减少，医院索赔降低带来的经济开支减少进而改善其经营状况。医院和医生也可以避免由于解决医患纠纷而花费大量的精力，专心于临床医疗活动。从长远来说，医患关系和谐对于医院的长期发展也是具有积极意义的。在当前消费者维权意识增强的现状下，临床医生和医院更应充分意识到药学服务的重要性，意识到临床药师的药学服务也能产生经济效益。
　　药品是人们必需的一种商品，然而，人们之所以需要药品，归根结底是需要健康。而只有“药品+用药服务”的整体商品概念，才能给人们带来健康。我们不仅仅需要药品，更离不开药学服务带来的合理用药。从这个意义上看，临床药师的价值就在于他的服务能力，而这种药学服务也是能够产生巨大的经济效益的。
　　“要切实发挥医院临床药师的作用，关键在于充分体现临床药师的服务价值，发掘出其药学服务能带来的潜在经济效益。 ”

“当然，在我国当前的医疗体制下，当医生的收入与病人的用药存在着某种联系的时候，临床药师的合理用药干预可能会损害医生的既得利益而受到抵制。”
    深有同感！！！主要阻力！！

临床药师是医院药师中具体从事临床药学实践工作的药师。根据卫医疗便函[2007]190号相关规定，高等医药院校大学本科临床药学专业或全日制药学专业毕业，本科以上学历，通过规范化培训并经考核合格，方取得临床药师专业技术职称。

临床药师专业技术职称——没有这个职称吧？

现在的职称系列只有：药士、药师、主管药师、副主任药师、主任药师

药师下临床难在一是无法律保障。二是领导支持不力。三是医生可能抵触

事实上，我国的药学专家们早就提出了药师要走向临床的设想。上海复旦大学附属华山医院药剂科副主任王大猷主任药师告诉记者，该科的老主任、现今已84岁高龄的汪国芬和上海第六人民医院药剂科张楠森等5位教授，在上世纪80年代初便提出了药师下临床的建议，可惜，我国的临床药学走了不少弯路。
掌握临床药学实践的方式与方法十分重要。药师去临床，等于是自己给自己平添了一份工作，如果医院不支持，收入和报酬又得不到合理解决，谁愿意费力不讨好呢！
药师去临床十分艰难：
一是目前的医疗模式是一种以医生为主体的运作模式。诊疗中，医生是权威，药师仅仅是根据医生的处方配药，没有发言权。
二是现行的药学教育比较陈旧，药师医学基础知识学得太少，在临床没法与医生交流，以至于不敢下临床。
三是目前药师本身的素质也不高，一般城市医院的医生至少是本科毕业，而药师，稍微老一点的大都是中专毕业，本科生所占的比例很少。

严重同意你的观点

合理用药也牵涉到药物经济学，关系到医院的经济利益，院领导自然不愿意支持临床药学，同时关系到医生及其相关科室的切身利益，医护人员更是抵触，难啊......

4楼的见解，我深有感触。临床药学的提法前二、三十年就有了，迅猛发展还是近年，主要归功于政府推动，如《处方管理办法》和等级医院标准等起了推动剂的作用。

作为基层的药学人员，感觉对药师和临床药学的重视，最大最大的推动力是医院管理活动年这两年等级医院复查。

是不是也该考虑一下自身的因素，如果真想干临床药师，就不要等这等那的，光说不练。