复方丹参滴丸对2型糖尿病初诊患者IMT影响

卫生部北京医院     汪耀 蒋蕾 孙明晓 迟家敏

  专家简介
  汪耀 主任医师、我国知名的糖尿病治疗专家,任卫生部北京医院副院长,是“十五”国家科技攻关课题“2型糖尿病及其并发症预警、干预的研究”和“十一五”国家科技计划支撑课题“2型糖尿病及其并发症干预控制的研究”的总负责人。
   摘 要
     目的 探讨复方丹参滴丸对2型糖尿病(DM)初诊患者动脉内膜中层厚度(IMT)的影响。
     方法 599例DM病程为1年以内的患者在强化降糖、降压和降脂的基础上,被随机分入复方丹参滴丸治疗组(296例)和对照组(303例)。观察2年后颈动脉、股动脉和髂动脉IMT的变化及上述指标变化与血糖、血脂的关系。
     结果 ①治疗组股动脉、髂动脉IMT变化与对照组相似(P>0.05)。②颈动脉IMT的增厚与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)的下降独立相关。
     结论 复方丹参滴丸可能通过调节HDL-C代谢,发挥对DM初诊患者动脉粥样硬化的早期保护作用。

    背景
     DM是冠心病的等危症,而心脑血管疾病同时也是糖尿病患者致死、致残的主要原因。早期强化对血糖、血压和血脂的控制,预防糖尿病慢性并发症一直是临床防治工作的重点。复方丹参滴丸是根据中医传统理论与现代科学技术相结合研制而成的复合制剂,1997年12月通过美国FDA的临床新药审批,广泛用于冠心病、高脂血症的治疗,但尚缺乏该药能否防止糖尿病初诊患者亚临床动脉粥样硬化发生的大规模临床试验观察。本研究旨在探讨复方丹参滴丸对DM初诊患者动脉IMT的影响。

    研究设计
     在全国10家三级甲等医院的内分泌科门诊或住院患者中,纳入符合1999年WHO的DM诊断标准且病程为1年之内的599例患者,其中男性354例(59.1%)、女性245例(40.9%)。受试者年龄为35岁~70岁,平均年龄为(51.1±8.7)岁。这些患者近3个月内无糖尿病急性并发症及其他应激情况、无严重肝肾功能异常和相关大血管并发症,颈、股、髂动脉IMT<1 mm。
     所有患者在强化降糖、降压和降脂治疗基础上,被随机分入对照组(303例)与治疗组(296例)。治疗组给予复方丹参滴丸10粒,每日3次。

    指标测定
     测定基线时和干预2年后的各项指标。主要的观察指标有身高、体重、腰围、臀围、血压和心率等,计算腰臀比、体重指数(BMI)。对如下指标进行生化检查,即空腹12 h血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、HDL-C、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、糖化血红蛋白(HbA1C)。
     使用B型超声检查动脉IMT,分别测定距右侧颈动脉窦近心端1 cm内的颈动脉、髂动脉及距股深、浅动脉分叉处近心端1 cm内的股动脉IMT。计量资料以均数±标准差(x±s)表示。对治疗前后的比较采用配对t检验。各因素间的关系采用logistic回归分析。

    结果
     1 两组代谢指标比较
     基线状态时两组糖和脂代谢相似。治疗后治疗组和对照组FBG、TG、TC、LDL-C和HbA1C水平均有明显下降,HDL-C水平明显升高(P<0.05)(表1)。
     2两组治疗前后动脉IMT的比较
     基线时两组颈、髂和股动脉IMT无差异,治疗2年后这些部位IMT均有所增加。治疗组颈动脉IMT的增厚速度较对照组明显减慢,差异有统计学意义(P<0.05),股动脉IMT的增加速度与对照组相比也有减慢趋势,但差异无统计学意义(P=0.386),两组髂动脉IMT的变化基本相似(P=0.806)(表2)。对DM初诊患者颈动脉IMT增厚的多因素回归分析显示,颈动脉IMT仅与HDL-C呈负相关(r=-0.241,P<0.001)。

    讨论
     复方丹参滴丸是由丹参、三七和冰片组成的纯中药制剂,具有理气活血、化瘀通络、清热凉血、抗炎及增加血药浓度的作用。分子生物学研究提示,复方丹参滴丸具有抗氧化和显著改善血管内皮功能等作用,为复方丹参滴丸防治亚临床动脉粥样硬化提供了理论基础。颈动脉IMT能间接反映全身大血管情况,预示心脑血管疾病的发生,且B超测定IMT具有操作简单、无创、价格低廉和重复性好等优点,使颈动脉IMT成为临床评价早期动脉粥样硬化的指标之一。
     目前人们普遍认为,糖尿病患者冠心病与脂代谢紊乱有关。脂代谢紊乱主要表现为TG水平升高和HDL-C水平降低,并伴小而密LDL-C水平升高,但TC水平及载脂蛋白浓度常在正常范围内。复方丹参滴丸通过抑制钙内流减少血清脂质过氧化物,升高肝超氧化物歧化酶活性,调节血脂的转化和清除,从而发挥降低TC、TG、LDL-C及升高HDL-C的作用。本研究中两组患者的TC、TG、HDL-C和LDL-C在强化降脂治疗后均有显著改善,但两组间差异无统计学意义。复方丹参滴丸未显示出显著的调脂作用,推测与调脂药物的联用可能掩盖了复方丹参滴丸的部分调脂作用。
     复方丹参滴丸具有抑制血小板黏附和聚集、调节血脂、抑制炎症反应以及保护血管内皮等多种功能,对动脉粥样硬化发生的各个环节均有一定疗效。年龄、性别、吸烟史、血糖和血脂是公认的动脉粥样硬化危险因素。本研究中两组患者入选时,基线特征相似,颈动脉、髂动脉和股动脉IMT差异也无统计学意义。在给予相同的强化降糖、降脂和降压基础治疗后,两组患者血糖、TC、TG、HDL-C和LDL-C均得到明显改善,治疗组颈动脉IMT增厚速度较对照组有明显减慢趋势(P<0.05),提示复方丹参滴丸可能对DM初诊患者的早期动脉粥样硬化有一定的保护作用。
     DM患者血脂异常以TG水平升高和HDL-C水平降低为主,低水平的HDL-C是冠心病发病的独立危险因素。高水平的HDL-C能防止动脉粥样硬化的发生和进展。HDL-C并非单一的脂蛋白颗粒,按颗粒大小,可大致分为HDL2和HDL3,颗粒较大的HDL2对动脉粥样硬化多有保护作用,而颗粒较小的HDL3则无保护作用,甚至会促进动脉粥样硬化发生发展。糖尿病患者由于胰岛素作用不足导致脂蛋白脂酶活性下降和肝脏脂肪酶活性升高,致使HDL2合成减少,HDL3转化增多,血中HDL2比例下降。
     本研究多因素回归分析显示,颈动脉IMT的增厚仅与HDL-C的下降独立相关,HDL-C升高越多,颈动脉IMT增厚越慢。研究提示在DM初诊患者中,复方丹参滴丸对动脉IMT的保护作用可能是通过升高血清HDL-C水平实现的,但考虑到两组治疗前后HDL-C水平的改变无统计学意义,推测可能是通过改变血中HDL2比例来实现的,但这一推测还需要在今后的研究中进一步证实。
    (参考文献从略)

    表1 两组治疗前后代谢指标比较(x±s)
    组别 FBG TG TC HDL-C LDL-C HbA1C
     mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L %
    治疗组 基线值 7.97±2.76 2.12±2.04 5.00±1.21 1.27±0.31 2.80±0.86 7.30±1.90
     2年后 6.68±1.65* 1.62±1.87* 4.36±0.96* 1.34±0.36* 2.48±0.72* 6.09±1.41*
    对照组 基线值 7.54±2.45 2.41±2.62 5.00±1.07 1.25±0.29 2.88±0.84 7.49±2.03
     2年后 6.70±1.44* 1.61±1.27* 4.44±0.74* 1.30±0.29* 2.46±0.63* 6.12±1.40*
    与本组治疗前比较 *P<0.05

    表2 两组动脉IMT指标比较(x±s)mm
    组别 颈动脉 股动脉 髂动脉
    治疗组 基线值 0.74±0.14 0.73±0.15 0.82±0.12
     2年后 0.74±0.19* 0.73±0.23 0.83±0.16
    对照组 基线值 0.73±0.15 0.72±0.15 0.81±0.12
     2年后 0.76±0.19 0.74±0.26 0.82±0.19
    与对照组治疗后比较 *P<0.05
  

责任编辑 方妮