老年消化性溃疡药物治疗进展

老年消化性溃疡药物治疗进展
消化性溃疡（ pu）是一种常见病，一般认为是胃粘膜攻击因子（主要是胃酸和胃蛋白酶）增强或防御因子（主要是胃粘液屏障、粘膜屏障和粘膜血流量等）减弱，二者失衡所引起。老年人胃溃疡（ gu）多于十二指肠溃疡（ du），分别占老年消化性溃疡（ pu）总数的60.4％和35.3％。无并发症的老年 pu患者应首先进行内科治疗，治疗原则和方法与一般溃疡病人大致相同，但应注意以下问题：①老年人胃粘膜有血管扭转、血管壁增厚等退行性变，导致胃粘膜供血减少，损伤后胃修复能力减低；老年人胃粘液分泌减少，“粘液屏障”减弱，胃粘膜易受损伤；胃排空能力也较中青年人明显延迟。②老年人常合并有心、脑、肺、肾等病变，常有潜在的重要功能不全，用药时易发生某些毒副反应。老年 pu患者并有以下特点，症状不典型，易延误诊治，巨大溃疡和高位溃疡较常见，并发症较多，出血和穿孔比中青年患者多2～3倍。因此，对老年 pu患者的治疗应及时、有力、彻底。

　　所有治疗溃疡病的药物，对老年 pu患者有效，但反应可能迟缓。针对老年人的身体情况，用药反应有选择。虽然抗消化溃疡药名繁多，但根据 pu的病因和发病机理，仍以抑制胃内酸度和胃蛋白酶活性以及增强粘膜抵抗力的药物为主。

　　1　抑制攻击因子的药物

　　抗酸药能中和胃酸和降低胃蛋白酶的活性，从而减弱或消除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用，缓解疼痛，可用于胃酸分泌过多的十二指肠溃疡的辅助及维持治疗。但由于老年人胃泌酸功能减退， gu较多，故老年人较少应用。若长期大量使用抗酸药，氢氧化铝，三硅酸镁，碳酸钙，碳酸氢钠等。老年人易发生以下副作用：钙剂引起便秘，高钙血症和肾功能损害，镁铝制剂易致低血磷综合症，出现食欲不振，软弱无力，甚至导致骨质疏松。老年 du患者如需使用抗酸剂以缓解症状，可选用复方制剂，胃舒平，胃得乐，胃必治等。

　　抗胆硷能药物阻断壁细胞的乙酰胆硷受体，又能阻断乙酰胆硷对 g细胞作用，从而使胃酸及胃泌素分泌减少。多用于 du患者，有解痉止痛作用。传统的抗胆硷药，如普鲁苯辛、山莨菪碱等对 m1及 m2受体均有阻断作用。它对胃排空的延缓作用强于对胃酸分泌抑制作用，且不能有效地抑制进食后的胃酸分泌。其副作用较多，禁用于幽门梗阻，返流性食管炎，近期溃疡出血，青光眼，前列腺肥大和精神障碍者，老年人易发生上述病况，更限制了抗胆硷能药的应用。哌仑西平（哌吡氮平）是近年来合成的选择性抗胆碱能新药，对胃粘膜壁细胞毒蕈硷受体（ m受体）有高度亲合力，能有效地抑制胃酸分泌，很少有心率增快，胃排空延缓，口干，瞳孔扩大和排尿困难等副作用。常用剂量为50～100mg，一日二次，治疗4～6周，溃疡近期愈合率为70％～94％。本品与 h2受体阻断剂有协同作用，联用几乎可完全阻断进食后引起的胃酸分泌，尤其适用于顽固性 pu患者。

　　h2受体拮抗剂能选择性地与组织胺（ h2）受体竞争性结合，抑制组织胺对胆硷酸分泌的刺激作用，阻断壁细胞分泌胃酸。70年代初发展起来的有效胃酸分泌抑制剂，是公认的治 pu的标准药物。此类药物进入市场的有西米替丁（甲氰咪胍）、泰胃美、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等。

　　西米替丁（ cimetidine）最先在国内推广，常用方法：200mg，一日三次，睡前加服400mg，4～6周为1疗程。老年人肾功能不全者应减量服用。该药短期治疗毒性低，仅2～3％发生头昏、嗜睡、胃肠道反应等副作用，不影响治疗。该药能透过血脑屏障，长期大量服用发生烦躁不安、幻觉、失眠、精神混乱等症状。老年患者，尤其有精神障碍史者容易发生，以不用或慎用为宜，目前本品有被新型 h2受体阻断剂取代的趋势。

　　雷尼替丁（ ranitidine）的抗酸作用比西米替丁强5～12倍，且作用时间长，常用150mg，早晨和睡前各服1次，或于睡前顿服300mg，疗程4周，用药剂量小，本品较少透过血脑屏障引起神经精神症状，适用老年人有肾功能减退和智力减损者，第三代 h2受体拮抗剂法莫替丁（ famotidirne）其药效时间更长，副作用也轻，但能否代替雷尼替丁尚进一步研究。

　　质子泵抑制剂：奥美拉唑（ omeperalole缩写为 oME）的商品名为洛赛克（ losec）抑制胃壁细胞中的 h－ k＋— aTP酶的活性，使壁细胞中的 h＋不能运转于胃中而减少胃酸分泌，是当代最强大的胃酸分泌抑制剂。洛赛克用于一般剂量是20mg，一日一次，长期治疗也安全，适用高胃酸难治性溃疡及对 h2受体拮抗剂耐药的溃疡，洛赛克治疗溃疡的愈合率不受性别、年龄、溃疡大小、吸烟及饮酒的影响，在38例患者使用奥美拉唑治疗消化性溃疡疗效优于雷尼替丁，特别是对上腹部疼痛、嗳气、反酸，用药1～2d可见效，溃疡的愈合2周即达79％，4周达91.5％，是目前治疗 pu最佳药物。该药主要在肝脏代谢排出，因此肝功能低下病人慎用 oME，在肝脏完全代谢后80％以代谢产物的形式从尿中排出，可能其代谢产物影响肾脏的排泄功能所致，故老年人或肾功能不全的病人慎用。此药价格昂贵，国内尚难普及。

　　2　增强防御因子的药物

　　硫糖铝（胃溃宁）在胃酸作用下离解为氢氧化铝和硫酸蔗糖阴离子，前者中和胃酸，后者与溃疡创面带阳电荷成分结合形成保护膜，防止 h＋弥散，近年还发现有刺激内源性前列腺素合成，促进局部碳酸氢盐及粘液的分泌等胃粘膜保护作用。本品还有结合胃蛋白酶的作用。每餐前和睡前各服1g，连服4～6周为1疗程。据报道应用硫糖铝混悬液治疗消化性溃疡疗效优于片剂组，对活动性消化性溃疡有较好的近期疗效。副作用轻，有便秘、腹泻、头痛、头昏、嗜睡等。本品主要在酸性环境下离解，如与 h2受体拮抗剂或洛赛克合用可影响疗效，亦不宜与胃蛋白酶合剂合用。

　　前列腺素（ pGE）可促进十二指肠粘膜上皮的粘液的合成、分泌，改善粘膜局部血液循环，具有强大的细胞保护作用。研究发现，不仅有胃粘膜保护作用，还可与壁细胞上抑制性 pG受体结合，抑制细胞内 cAMP合成，从而也具有抑制胃酸分泌的作用，因此可用于各种 pu的治疗。此类药物主要有米索前列醇（喜可溃）200mg，每日4次；恩前列素，35mg，每日三次。副作用可出现腹痛、腹泻及子宫充血，幽门括约肌松弛等，故月经不调和胆汁返流者不宜使用。

　　生胃酮钠：为甘草次酸制剂，能促进胃粘膜更新，增加粘液分泌。因本品有醛固酮反应可致水钠潴留，高血压、低钾性碱中毒等，故禁用于高血压和心脏病患者。在体内半衰期长，老年和肝、肾功能不全者更易发生药物作用，以不用为宜。

　　胶体铋剂：临床上常用的是“得乐”类次枸椽酸胶体铋。具有与溃疡部位氨基酸残基结合形成氧化胶体薄膜保护溃疡面；结合胃蛋白酶使之失活，铋离子促进粘液分泌；刺激内源性前列腺素合成；促进细胞保护作用等，对幽门螺旋杆菌（ hP）也有抑制作用。得乐制剂有片剂和冲剂，每次一片（袋），一天四次，餐前及睡前服，疗程4～6周。本品副作用轻，可引起舌苔黑染，但不影响用药。

　　3　用于抗 hP的药物

　　现已证明 hP与 pu的关系密切，在 pu多因素发病机制中， hP可能是主要致病因素。近年来许多学者提出“无 hP，无溃疡”的新观点，它为 pu的治疗提供了更加完善的理论依据，很多药可抑制 hP，其治疗方案有：①单一药物疗法：如选用铋盐，羟氨苄青霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、四环素、庆大霉素或黄连素等对 hP只有部分疗效，根除率不到40％。②二联疗法：即羟氨苄青霉素或胶态次枸椽酸铋或次水杨酸铋（ bSS）与一种抗生素同时使用，其中以 bSS＋甲硝唑为最好， hP根除率为79％（79例）。 cBS＋甲硝唑为73％（141例）。③三联疗法：以 cBS＋四环素＋甲硝唑为最佳。呋喃唑酮＋甲硝唑＋庆大霉素，2周为一疗程，根除率为100％。但由于价格昂贵，临床上难普及。

　　pu一旦确立，准确合理地选用抗消化性溃疡药就成为保证疗效，防止复发的关键。为此应根据病情和具体条件，给以合理治疗。药物治疗要兼顾抗酸、粘膜保护、抗 hP。针对老年人身体情况选用疗效好，副作用小的药物。无论是 gu或 du均以 h2受体阻断剂为首选，对老年人雷尼替丁优于西米替丁。洛赛克因价格昂贵，有条件者可酌情选用。上述强力抗酸药物可单独应用，亦可以雷尼替丁为基础，加用其它药物，如雷尼替丁联用得乐或呋喃唑酮，或联用哌吡氮平， hP阳性者加用抗 hP药物，有抑郁，焦虑的老年患者，加用多虑平25mg，一日三次，对 gu也可以用硫糖铝或得乐，或两者合用，抗溃疡治疗通常采用4～6周疗法，疗程要足，多数溃疡可以愈合。

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