临床药师，请来会诊(续)

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患者肘部脓肿治疗数日后，对侧手部发生感染，细菌培养结果为MRSA 。到底应该选用什么药物抗感染呢？

上周笔者发布了一篇文章临床药师，请来会诊！，各位临床药师进行了踊跃的讨论。

看到各位药师的留言，才意识到文章中的患者信息有缺失。今天再来对信息进行一些补充。并公布后续结果。

该患者的入院诊断是：某侧肘部脓肿，高血压三级，某侧膝关节骨性关节炎，某侧手指伸肌腱陈旧性损伤。入院后当天即进行了清创引流，同时采集细菌培养的标本（碘伏消毒后，用注射器抽吸），后续每天进行换药操作。该患者为减轻退行性疾病骨性关节炎导致的疼痛，每天吃地塞米松0.75g，bid，已有三年多。入院后即停用地塞米松片。本院的情况是没有万古霉素，没有利奈唑胺，没有磺胺类药物……

临床药师当时下的会诊意见是：

当天16点会诊后，医师即给药患者亚胺培南西司他丁（以亚胺培南计）0.5g，q8，ivgtt，当天患者使用了两次亚胺培南西司他丁。

次日查房，患者叙述昨日用完第一次亚胺培南西司他丁后，就开始发热，发热39℃左右，最高40℃。使用退热药物效果不佳。查看患者手部红肿，红肿完全消退。

医师和患者一致认为治疗效果不佳，协商转院（主治医师曾经碰到一例手指感染的患者，3天殒命。因此非常担心这样的情况再次出现）。患者当日到北京某三甲医院就诊。医生以无床位为由建议回当地三甲医院救治。患者遂到当地三甲医院就诊。

当地三甲医院建议直接给予左氧氟沙星0.3g，bid，ivgtt进行治疗，如效果不好，再行细菌培养。两日后患者不再发热，红肿消退，伤口处结痂。医师建议患者回家自行输左氧氟沙星，疗程15天（本院主治医师随访得知）。

情况就是这么个情况。

临床药师了解到这个情况以后，不能说瞳孔地震，只能说下巴有点合不上。

医师也专门联系临床药师，讨论这个事情。

“为什么会出现这种情况呢？”

“这有点丢人啊这！”

“左氧氟沙星也能治疗MRSA？为什么莫西没有效果，左氧氧氟沙星效果这么好呢？”

“临床药师同志是怎么考虑这个问题的呢？”医师一连串问了好几个问题。

作为一名从事临床工作不久的基层药师，其实提供的解答有限。

临床药师查阅国家抗微生物治疗指南，发现，治疗MRSA，左氧氟沙星的敏感率为低于30%，莫西沙星的敏感率为30%-60%。

本院的药敏报告中则显示左氧氟沙星、莫西沙星均敏感。

为什么我院用了莫西沙星多日，患者病情逐渐加重，而三甲医院用了左氧氟沙星迅速好转呢？

临床药师考虑有以下几个可能性：

1、细菌培养结果不准说——细菌培养的标本被污染了（这种情况比较常见），患者不是MRSA感染。患者很可能感染了铜绿。这种情况下，左氧氟沙星起作用的原因是其覆盖了铜绿假单胞菌。患者之前用的莫西沙星，米诺环素，利福平恰不能覆盖这个菌。而左氧氟沙星有这个作用。

但是医师认为皮肤软组织感染一般考虑金黄色葡萄球菌，该患者的感染呈对侧游走，还是金黄色葡萄球菌可能性大。

2、院内又感染其他菌说——细菌培养测出来的MRSA是致病菌，但是随着住院时间的延长，该患者并发了医院其他阴性菌的感染（也较常见）。该患者是1号入院，3号出药敏结果。期间又感染阴性菌也是有那么一丢丢可能的。这个时候用左氧有效果也是可以解释通的。

3、无稽之谈说——还有一种可能就是患者病情发展加之患者心理效应的结果。多日来应用的多种抗菌药物，在患者体内累积了一定的血药浓度，同时到上级医院就诊让患者信心倍增。因此患者使用左氧氟沙星好转。左氧氟沙星为安慰剂作用。

医师在听了临床药师的分析后，抛出了自己的理论——集采药品质量不行说。

医师认为该患者是阴性菌感染的可能性不大。根据其表现，认为还是金黄色葡萄球菌感染可能性大。那么为什么本院用莫西沙星不管用，而外院用左氧氟沙星管用，医师认为是本院的集采药品可能质量不够好，所以有这样的结果。

临床药师还是认可院内又感染其他菌一说。医师再次询问，如果是阴性菌感染的话，为什么连亚胺培南西司他丁都不管用？临床药师认为如果坚持在我院住下去，亚胺培南西司他丁也是可以的。用了两次就消肿了，但是持续发热。有可能是有效果，但是因为评价抗菌药物效果一般要48小时以上，所以难以评判亚胺培南西司他丁是否有效。

医师听罢还是询问为什么左氧氟沙星管用而莫西沙星不管用。进而谈论，如果是基层医院有的药品质量不行的话，那么骨科各种手术预防用药时使用的药品是否有必要？1、2级手术切口预防用药中按指南要求疗程用药，如患者关节等重要部位感染，责任该由谁承担？患者的健康谁负责？能不能进一些非集采的药品。

临床药师表示不认可集采药品质量不行说。虽然医师笃定标本不可能污染，肯定是无菌操作，患者表现也更像是金黄色葡萄球菌感染。但是临床药师认为，观测药敏报告，苯唑西林和头孢西丁出现在同一张报告上，这张报告就是形式不合规的。药敏报告的MRSA也难说是100%的致病菌。

结语：很多药师肯定对这个后续会有一些看法，甚至是失落。医师的水平、临床药师的水平是不是太低了？临床药师到底起到啥作用了？基层的临床药师存在的意义是什么？

不论业务水平高低，不论患者是否在我们的参与下病情好转，医学作为一门实践科学，其不确定性总是引领着我们不断探索；其不可逆性又总是督促我们，精进自己，小心谨慎。

探索世界，精进自己，这也许是我们坚持下去的意义。

END

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使用亚胺培南西司他丁，出现发热，患者手部红肿，红肿完全消退。   是否还有种可能，红肿消退可能有效果，而发热是不良反应，而且亚胺培南西司他丁对铜绿细菌有覆盖，所以说阴性菌也说的通。。。。。。不过我的第6感（经验）还是考虑不排除药品质量问题，我们医院现在很多药品质量不行，病情好转迫不得已下就得升级，哭了！