请求帮助,病例分析

　患者女,34岁,因咳嗽、发热半个月入院，最高体温41度，体外CT显右肺中叶心缘旁见高密度影．双肺下叶斑片状模糊影，支气管镜示支气管化脓性感染．在外院用过罗氏芬、新青２、富洛克等药物，症状无好转。
　　入院查WBC：１０.３G/L ，CRP：９３.３mg/l　　胸片：双肺炎症，肝肾功能正常。送痰培养后，用万古霉素０.５g  q8h、头孢哌酮／舒巴坦２.０g   bid三天后。
　　痰培养结果：
　　化脓性链球菌，对氨苄青霉素、克林霉素、红霉素、左氧氟沙星、万古霉素、替考拉宁敏感，对青霉素，复方新诺明耐药；
　　白色念球菌，对氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶敏感。
　　胸部CT示双肺炎症，霉菌感染可能性大。
　　肺炎支原体抗体阴性。
　　纤支镜示支气管黏膜炎症。
提问：１、入院时经验治疗用万古霉素的理由，万古霉素用药指针？
　　　２、根据药敏实验结果，是否需要停用万古霉素，换另一敏感药物？
　　　３、若肺部真菌感染的诊断成立，如何治疗？

　　

1、呼吸道化脓性感染，多为革兰阳性菌感染，用万古因其对耐甲氧西林菌属敏感。但是联合哌酮/舒巴坦就没有明显意义了。
2、您没写治疗效果如何，也没写每个药物敏感程度高低，无法回答这个问题。
3、痰培养已经确定有白念了，用氟康唑是必须的，且疗程最短在4~6周。

１、入院时经验治疗用万古霉素的理由，你要问主治医生。（因为此前在外院用过罗氏芬、新青２，入院后用万古霉素理论上符合经验性选药规范；但加用头孢哌酮／舒巴坦就有点问题了。）总的来说，医生的经验性选药还是有点小问题的，但不是你所认为的那种，原则上是没有问题的！不过按照一般性的经验根据病情病程应当为病人选用左氧氟沙星+阿奇更好一点，当然事后证明没有支原体感染这是后话。医生选用万古霉素是出于保险的考虑毕竟患者已经发热半个月，且最高体温41度。
２、根据药敏实验结果，没有必要停用万古霉素，万古霉素也敏感，既然用了三天就不要换了。
３、肺部真菌感染的诊断成立，应按疗程使用氟康唑。
4、建议使用万古霉素+左氧氟沙星+氟康唑的方案。感染控制后再根据病人的情况更换治疗方案，如果没有经济上的问题，就应当维持原方案至痊愈。

很有兴趣,希望你能提供详细的病历。先回答你提出的问题：
    1、万古除了对肠球菌有特殊的疗效以外（誉为“最后一道防线”，但还是有其它的选择 ），对其它G＋也有很好的疗效，因此在临床上有较好的应用。美国HICPAC与CDC制定的相关指南：万古主要用于β－内酰胺类耐药或者过敏的严重G＋感染患者该患者，以及甲硝唑治疗无效的抗生素相关性肠炎或危及生命者等。该患者：1、在外院抗感染治疗史，可能引起耐药菌产生，如PRSP，万古常是经验治疗首选药物。2、胸片提示患者仍存在感染，入院时医生应有入院查体，对体温、肺部体征有详细的描述，医生应根据当时的入院情况确定患者的感染严重程度。根据患者的病史、治疗史及感染严重程度确定药物的选择，但万古与头孢哌酮/舒巴坦联合确实没有多大意义。
    2、一样的，要根据患者的体征症状及相关的检查指标，痰培养的可信度，药物治疗疗效，进行评价。如果有效，可以使用3～5天，再换药。如果无效症状继续加重或者疗效不佳建议要做血培养和继续痰培养。
    3、痰培养白念，CT提示霉菌感染可能性大，但要结合患者的病情进展，评估是否需要抗真菌治疗。如果确定真菌感染诊断，同意楼上的意见。

1.呼吸道化脓性链球菌感染，多为革兰阳性菌感染，用万古因其对耐甲氧西林菌属及耐青霉素肺炎链球菌敏感.
2.万古霉素因具一定肾,耳毒性,故应停用,换用红霉素,左氧等肾,耳毒性相对较小的药物.
3.肺部真菌感染的诊断成立，应按疗程使用氟康唑.

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