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患者:张某 性别:女 年龄:20岁。
职业:无 民族:汉 婚姻:未
入院日期:2007-11-30
主诉:发现肺部病变半月
现病史:患者于半月前因肝功能异常在市第一人民医院住院治疗,行常规胸片时发现右上肺所见考虑炎症、结核或结节病,不伴有发热、畏寒及乏力、纳差、盗汗,无咳嗽、咳痰及咯血,不伴有胸痛、胸闷、气促,并于3天前复查肺部CT示:右肺上叶尖段及右肺中叶病灶考虑占位性病变可能性大,伴纵隔胶左侧腋窝淋巴结增大,右下肺纤维条索病灶,门诊以肺部病变原因待查收入,病后,患者精神尚可,食纳可,入睡可,大小便正常,体重体力变化不明显。
既往史:曾于7岁确诊为红斑狼疮,于06年7月发现高血压
家族史:无
体检:T36.3℃ P88bpm R20cpm Bp140/90mmHg ,查体合作,满月脸,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,颈软,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心腹无异常,余无殊。
实验室检查:
1/12 血常规:白细胞WBC12.90×109/L,中粒11.85×109/L
生化:ALT52.00U/L AST 36.0U/L BUN 8.9mmol/L Cr90.1umol/L
尿酸463.0mmol/L
尿常规:RBC(2+)WBC(1+)Pro(1+)
三次尿培养均未找到细菌和真菌
纤支镜冲洗液培养未找到细菌和真菌
入院诊断:1右上上肺病变性质待查:感染性?(1)细菌?(2)真菌?(3)结核?
2 SLE,继发性高血压
治疗: 左氧氟沙星0.5 iv qd 2/12-16/12
头孢地嗪钠3.0 iv bid 2/12-16/12
绿汀诺2.4 iv qd 2/12-16/12 20/12-31/12
合并用药:贞芪扶正胶囊 6颗 po bid
美托洛尔 1/2 po bid
别嘌呤醇 0.1 po qd
羟氯喹片 0.2 po bid
拜新同 30mg po qd
洛汀新 10mg po qd
美卓乐 12mg po qd
小苏打 1颗 po tid
16/12 CT片与前一次CT片比较病灶无明显改善,遂停用抗生素
20/12 血常规:白细胞WBC9.6×109/L,中粒8.3×109/L
肝功能正常,尿酸513.0mmol/L
尿常规:RBC(1+)WBC(-)Pro(1+)
于20/12日行诊断性抗真菌治疗,给予斯皮仁诺(头一天0.2bid 以后0.2qd)治疗
27/12血常规:白细胞WBC19.51×109/L,中粒15.20×109/L
28/12血常规:白细胞WBC19.01×109/L,中粒14.82×109/L
31/12血常规:白细胞WBC31.52×109/L,中粒25.43×109/L
31/12行胸部CT与前两次比较病灶均无明显变化
31/12停用抗真菌药出院观察
3/1 血常规:白细胞WBC21.56×109/L
整个治疗过程中患者无特殊的临床表现,除因激素引起的满月脸外找不出任何阳性体征
出院诊断:1肺部病变待查:感染可能性大
2 SLE,继发性高血压
出院随访:6/1血常规:白细胞WBC20.21×109/L
这里有一个问题想请各位高手讨论一下,本人也始终没有闹明白:患者的血象异常是何原因?跟药物有关吗? |
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