全身感染的规范化诊断

倪语星：全身感染的规范化诊断
前言：日常生活中，大家常常会戏言某些事“都是套路”。对于一些临床疾病的诊治推行“临床路径”管理，起到规范医疗行为、降低成本，提高质量的作用。那么对于错综复杂，令人绞尽脑汁不得解的临床感染病例的诊断与治疗而言，是否存在相应的“套路”可循呢？且看来自上海交通大学附属瑞金医院的倪语星教授在2018年上海感控年会上为大家精彩演绎的全身感染诊断的规范化“套路”，相信大家学习后，定能茅塞顿开，拨云见日。
现状
想要找到全身感染诊断的规范化路径，首先必须明确我国感染性疾病诊疗现状，用八个字概括：“治疗过度，诊断不足”，其中尤为显著、首当其冲的是极度缺乏病原学诊断，进而造成临床治疗中大量经验性使用抗菌药物的状况得不到有效改善，遑论科学管控抗菌药物的合理使用。只有在良好的诊断基础上，才能开展正确且有针对性的目标性治疗。促进抗菌药物的合理应用，需要细菌耐药性监测和病原学诊断双管齐下，方有可能收到较好的效果。

发热患者病原学诊断临床思维及路径，按四步走：
第一步：根据发热的定义，明确患者体征是否发热；
第二步：根据感染性发热的特点，明确患者发热是否因感染引起；
第三步：根据病原学等检查，明确引起此次感染可能的病原体；
第四步：通过定位症状与体征，明确感染发生的部位。

第一步：是不是发热？根据发热的定义判断

诊断学上的定义：当机体在致热源（pyrogen）作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。
病理生理学上的定义：当由于致热原作用使体温调节点上移而引起调节性体温升高（超过0.5℃）时，就称之为发热。
其他参考书上的定义：发热是指身体因某种原因而使体温调节中枢机能失常产生的高体温。有的资料还指出，发热是指病理性的体温升高，是人体对致病因子的一种全身性反应。

第二步：患者发热：是否由感染引起？

明确患者是否发热后，还需明确发热是否由感染引起。
根据既往资料，不明原因发热（fever of unknown origin, FUO）中，有50%病例是感染性发热，非感染性发热另占约50%（自身免疫性20-30%，肿瘤性10-20%，不明原因5-10%）。
因此，发热不一定就是感染！

感染性发热具有以下特点：
起病急，伴有（或不伴有）寒战;
常有全身中毒症状;
常有定位症状和体征（除发热外，有指示相应感染部位的体征，如：①胸痛、咳嗽②腹泻、腹痛③尿频、尿急④头痛、呕吐等）;
外周血白细胞增高（尤其是中性粒细胞）或降低（血液病患者多见）;
炎症因子：CRP（C-反应蛋白）、PCT（降钙素原）常有改变.

面对发热患者，需结合感染性发热特点，并进行相应检查以排除其他疾病的可能
常规项目：三大常规、生化全套、血沉、CRP、PCT
影像学检查：胸片或CT，B超（根据需要包含多部位）
自身免疫指标：抗O（抗链球菌溶血素O试验）、抗核抗体
肿瘤标志物：癌胚抗原、CA199（胰腺、肠癌相关抗原）、AFP（甲胎蛋白）等
病原学检查：涂片镜检、培养（多次局部标本+血培养）、血清学、分子检测等

第三步：确定感染性发热后，感染病原体：细菌？病毒？其他？

确定为感染性发热后，通过血常规检查，初步判断潜在病原体是细菌、病毒、或其他病原体，确定进一步检查的方向，并通过病原学检查结果做出诊断。
外周血白细胞总数和中性粒细胞数增多：多提示细菌性感染。
但有例外：伤寒、肺结核及布鲁氏菌病等细菌性感染，外周血白细胞数和中性粒细胞数减少。
外周血白细胞总数和中性粒细胞数减少：多提示病毒性感染。
例外：传染性单核细胞增多症、乙型脑炎、狂犬病、流行性出血热等病毒性感染，外周血白细胞数和中性粒细胞数增多。
外周血白细胞总数和中性粒细胞数正常：多提示非典型病原体（支原体、衣原体）感染。


第四步：通过特异的表现、定位症状与体征，明确感染发生的部位。

循环系统：发热+寒战：怀疑血流感染？分以下三种情况予病原学检查：
菌血症、脓毒症？
血培养（反复多次，双侧，不少于5ml/每瓶，同时测PCT）；
导管相关血流感染？
拔除静脉留置导管，做导管尖端培养+外周血培养；
细菌性心内膜炎？
多次血培养、心脏听诊加彩超。

中枢神经系统：发热+头痛呕吐：脑膜炎？可能病原体包括细菌、真菌、病毒、结核等。
腰穿：脑脊液培养、生化、涂片镜检（革兰染色、墨汁染色、真菌荧光染色）；
血培养：（双侧，不少于5ml/每瓶+PCT）；
血清学检查：隐球菌，脑膜炎奈瑟菌，肺炎链球菌，流感嗜血杆菌等抗原检查。

呼吸系统：发热+胸痛气急：肺炎？结合听诊（湿啰音）和影像学（渗出、浸润等）证实。
痰、胸水、BALF（支气管肺泡灌洗液）涂片镜检+培养（反复多次），
可能病原体：细菌、病毒、衣原体、支原体、真菌、结核；
血培养：（双侧，不少于5ml/每瓶）+PCT；
抗原检查：军团菌、隐球菌、呼吸道病毒联检、GM试验（检测曲霉菌感染试验）等。

泌尿生殖系统：发热+尿频尿急：尿路感染？
中段尿：常规、涂片镜检、培养+计数；
血培养：（双侧，不少于5ml/每瓶）+PCT；
支原体培养，衣原体抗原检查。

消化系统：发热+腹痛腹泻：肠道感染？
血常规、粪常规（粪便细菌种类多，要明确告知可疑病原菌）+培养+毒素检查；
血培养+PCT；
病毒抗原或核酸检测；
真菌及寄生虫检查。

总结：感染病的病原学诊断与临床路径
患者就诊
临床医生初步临床诊断
采集相关微生物标本送检（关键步骤！不可缺少）
医生经验性使用抗菌药物（广谱、高级）
微生物室进行病原学检测并回报临床医生及细菌耐药监测团队
临床医生根据病原学检测报告下病原学诊断
经验性抗感染治疗改为目标性治疗（降阶梯、联用改单用等）
目标性治疗：感染性疾病合理诊断与治疗的终极目标！
诊断明确，方有正确的治疗。
感悟  
关于抗感染治疗的“套路”，您学到了多少？笔者学习了倪语星教授这堂课后是醍醐灌顶，各位看官是否有同样感受？

国家卫健委于2018年5月10日发布《关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》强调，充分发挥临床微生物检验在多学科抗菌药物管理中的作用。加强临床微生物实验室建设，加强临床微生物检验人才培养，联合使用传统微生物学、分子生物学和免疫学检验方法，提高临床微生物检验能力。临床一线医生也需要建立起抗感染病原学、目标性治疗的观念，遵循规范化的抗感染治疗临床路径，使诊断更加明确，治疗方案更优化，既改善患者预后，提高治疗效果，也能够收到遏制细菌耐药、控制医疗费用的效果。

倪语星：全身感染的规范化诊断.