2018年药事质量督导检查评价细则

wuduhewang · 发表于 2018-4-15 21:34:26

被检查单位：                                     时间：
考核项目             考核内容       分值       考核检查方法       得分       扣分原因
一、  制度与人员（100分）       组织机构       医疗机构成立医疗机构药事管理与药物治疗学组。       20分       有正式文件得20分。无文件不得分。
      职能职责       药事管理与药物治疗学组职责明确，有相应工作制度，日常工作由药学部门负责。       10分       有正式设置文件、职能全覆盖得10分；职责不全得5分；无文件不得分。
      管理制度       建立药品管理制度，包括：药品购进、验收、储存、养护、出库、调配、使用等环节的管理与岗位职责；特殊药品购进、储存、保管、使用管理；基本药物网上采购管理；药品效期的管理；处方管理制度；中药饮片购进、验收、储存、养护和出库复核管理；处方药及抗菌药物使用管理制度等（制度细则见附件1）。       30分       制度不健全，每少一项核心制度扣5分，扣完为止。
            制度需装订成册；相关药学工作人员对相关制度知晓率高。       10分       制度装订成册得10分；未装订成册不得分；现场抽查药学工作人员核心制度知晓率。
      人员管理       药学部分负责人应当具有高等学校药学专业专科以上或者中等学校药学专业毕业，及药师以上专业技术职务职称资格。       10分       符合条件得10分；一项不符合扣5分。
            药学专业技术人员,按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。       10分       有任职资格得10分。
            直接接触药品的人员每年进行一次健康检查并建立健康档案。       10分       有健康体检记录或资料得5分；有健康档案得5分。无资料和档案不得分。
二、  基础条件    （100分）       环境布局       设置与业务相适应的并相对独立的药房和药库，其内外环境符合卫生要求，无污染源，药房(药库)内墙壁、顶棚和地面光洁、平整、门窗结构严密。       20分       达标得20分；未达标酌情给分。
      "设施
设备 "       药房和药库设置避光、通风、照明、检测和调节温度及湿度、防尘、防潮、防霉、防污染以及防虫、防鼠、防鸟等设备。       20分       "设备完备得20分；每少一项扣5分，
扣完为止。"
            必须设置“三柜一箱”：存放麻醉药品和一类精神药品的保险柜、存放二类精神药品带锁的专用柜（抽屉）、存放需避光保存的药品的遮光柜和存放需要冷藏药品的冰箱。       30分       设备完备得30分；每少一项扣10分，扣完为止。
            药房应与所从事业务规模相适应，药品、医疗材料分开存放；药房、生活区应分开。       20分       符合标准得10分；不符合酌情给分。
            设置符合规定要求的消防、安全设施。       10分       设施完善备得10 分；无安全、消防设施一票否决。
三、药品购进与养护（100分）       药品购进与验收       药学部门负责本机构的基本药物采购、储存和供应，不得违规购进非基本药物；其它科室和个人不得自购、自制、自销药品。       20分       符合要求得20分；违规购进非基本药物或存在其他科室和(或)个人自购、自制、自销药品的一票否决。
            购进药品有合法票据，建有真实完整的购进记录并做到票、账、货相符。       10分       符合要求得 10分；不符合酌情给分。
            按规定对购进药品进行检查验收并建有真实完整的验收记录。       10分       符合要求得 10分；不符合酌情给分。
      "药品
储存
与养护"       药品、医疗材料实行分区、分类储存并有相应醒目标识。药品堆放高度适当。       10分       未实行分区、分类储存不得分。
            药库（房）应配备专（兼）职养护人员，定期对储存药品进行检查与养护，定期监测和记录储存区域的温湿度，维护储存设备设施，并建立相应的养护记录（相应记录见附件2）。       20分       有专（兼）职人员得10分；无专（兼）职人员不得分；有定期维护记录得10分，无记录不得分。
            建立效期药品管理制度及效期药品预警机制，至少每季度须对药品效期进行清理，并填写药品效期表，对效期在 5个月以内的药品必须公示上墙。药品发放应遵循“先产先出”、“先进先出”、“近效期先出”的原则。       10分       有制度文件得 10 分；制度不全酌情给分。
            有完备的特殊药品管理制度和流程；特殊药品实行“三级五专”管理；做到账物相符，记录按相关要求保存2～3年（相应记录见附件2）。       20分       有制度和流程得10分；特殊药品实行“三级五专”管理并有相应完整资料记录得10分，缺一项记录扣2分；发生特殊药品被盗、发生意外等刑事案件一票否决。
四、  药品调剂和使用（100分）       药品使用       必须凭医师处方向患者提供药品，不得直接销售药品。       20分       符合要求得20 分；发现一例非资质人员从事处方调配的一票否决。
            执行药品调剂“四查十对”制度，工作人员知晓率高。       10分       抽考人员“四查十对”制度知晓率≥90%得10分；不达标不得分。
            严格执行处方调剂管理制度，对不合格处方应拒绝调配。拆零调配药品，应当设立拆零调配室或者专用操作台；拆零调配场所应定期消毒灭菌，保持工作环境整洁；拆零调配使用的容器和工具使用前后清洗、消毒，防止污染药品。裸手不得直接接触药品。中药饮片装斗前及调配时应当进行质量复核，不得错斗、串斗和错配。       20分       有相应记录（相应记录件附件2）及规定得20分；制度设施不健全得10分；无记录无规定不得分。
            处方书写规范、完整。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定       20分       抽查当月处方20张，不规范处方酌情扣分。
      药品调剂       建立基本药物制度，实行药品零差率销售（中药饮片除外）。       10分       实施基本药物制度得10分；未实施一票否决。
            药品调剂时,认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。       10分       未达 100%得 10 分；未达标酌情给分。
            有退药的管理制度和流程,确保质量并有记录。       10分       有相应制度与流程得 10 分；无记录不得分（相应记录见附件2）。
五、  药学    服务（50分）       药学服务       有按《医院处方点评管理规范(试行)》的要求制定医院处方点评制度,有处方点评实施细则和执行记录。每月至少抽查100张门急诊处方和30份出院病历进行点评及分析并有相应改进效果。       20分       有制度及记录得 5 分；有相应点评及分析得5分；有改进效果得10分。
            按相关规定对抗菌药物临床使用进行专项点评。有对抗菌药物不合理使用干预前后分析报告并有体现相应的改进效果。       20分       有相应点评得5分；有分析得5分；有改进效果得10分。
            制定处方质量管理通报制度，对不合格处方和不合理用药进行干预并有资料备案。       10分       有相应制度与记录得 10 分；无记录不得分。

附件1：药事管理相关制度
1、药品采购工作制度；2、药库工作制度；3、药房工作制度；4、查对制度；5、安全用药管理制度；6、处方调配制度；7、药品调剂制度；8、处方点评制度及实施细则；9、药房拆零药品管理制度；10、退药管理制度；11、特殊药品管理制度；12、麻醉药品、第一类精神药品管理制度；13、麻醉药品、第一类精神药品三级管理制度；14、毒性中药管理制度；15、高警示药品管理制度；16、终止妊娠药物管理制度；17、基药配备和使用制度；18、处方药管理制度；19、中药饮片质量管理制度；20、药品采购供应管理制度与流程；21、药品验收入库制度；22、药品储存管理制度；23、药品保管养护制度；24、效期药品管理制度；25、抗菌药物管理制度；26、抗菌药物处方点评制度；27、药品采购职责；28、药品保管职责；29、药房调剂、核发岗位职责等

附件2：相关登记记录本
1、药品养护检查记录本；2、可疑药品不合格药品登记本；3、近效期药品登记本；4、药房用药干预记录本；5、拆零药品记录本；6、拆零药品消毒记录本；7、不合格处方登记本；8、药品调剂质量控制自查记录本；9、退药登记本；10、纠纷、差错、事故登记及讨论记录本；11、药品质量抽查记录本；12、重点病人用药交代记录本；13、麻醉药品、第一类精神药品使用登记及空安瓿或废贴回收专用登记册；14、麻醉药品、第一类精神药品处方专用账册薄；15、二类精神药品处方专用账册薄等