冠心病的药物治疗

冠心病的药物治疗





冠心病是由于冠状动脉粥样硬化引起血管狭窄和（或）血管痉挛，导致心肌氧耗与氧供间失衡引起心肌缺血缺氧。临床表现为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛，可发展为急性心肌梗死（AMI）甚至猝死。多数病人有典型的心绞痛，但也有相当部分病人无明显胸痛，而仅表现为胸部不适或发紧感。不同的临床表现预后不同，药物治疗措施也有差异，具体包括：



(1)    增加心肌血液供应或减少心肌血液需求的药物。

a. 硝酸酯类

硝酸酯类药物通过扩张静脉及外周动脉血管及冠状动脉，从而降低心肌氧耗量，增加侧支循环血流，还有降低血小板粘附等作用，从而改善心肌局部及整体做功。硝酸酯类药物的作用与用药的剂量有关，小剂量时外周静脉扩张，随着剂量的增加心外膜动脉及心肌内阻力血管扩张，心肌血流灌注量增加。硝酸酯类药物是稳定型心绞痛病人的常规一线用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油或使用硝酸甘油气雾剂。对于AMI及不稳定型心绞痛者，先静脉给药，病情稳定、症状改善后改为口服或皮肤贴剂。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降，耐药的产生可能与血管平滑肌巯基受体减少，细胞NO耗竭，cGMP减少有关。间断给药，最好间隔8～12小时，以减少硝酸盐的耐药性。有研究发现，与含有巯基的血管紧张素转换酶抑制剂合用，可以减少耐药性。不良反应主要为血管扩张所引起的头痛，可高达40％，从小剂量开始可以减少其发生。

  b. β受体阻滞

β受体阻滞剂由于能降低心率、血压及心肌收缩力，从而降低病人的氧耗量，减轻症状性及无症状性心肌缺血的发作，提高病人运动耐量。在无明显禁忌证时，β受体阻滞剂是稳定型心绞痛病人的一线用药。对不稳定型心绞痛的病人，可以降低AMI的发生率，是非抗血小板治疗的首选药物，与硝酸酯类药物合用效果更佳。急性心肌梗死病人使用可以降低死亡率，并用于二级预防。β1受体选择性药物对心脏具有高选择性，对呼吸功能及脂类代谢的影响较小，目前临床已广泛使用。根据病人的症状及心率从小剂量开始，逐渐增加剂量，减量及停药时均应逐渐进行，以防症状加重。

c. 钙离子拮抗剂

　　钙离子拮抗剂可扩张外周阻力血管及冠状动脉起直接扩张作用，能够降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率。钙拮抗剂一般耐受好，增加病人耐力及缓解症状，可用于稳定型心绞痛的治疗，一般认为它们与β受体阻滞剂具有相同的效果，特别适用于某些β受体阻滞剂禁忌的情况，例如哮喘、慢性阻塞性肺部疾患及外周血管疾病。老年人对钙拮抗剂较β受体阻滞剂更容易耐受。硝苯地平在不稳定型心绞痛病人的单独使用，可能增加非致死性心肌梗死的发生率。静脉地尔硫　与硝酸甘油比较，两者均可以明显减少心肌缺血发作的发生，可能与该药降低心率、血压乘积有关。缓释维拉帕米与美多心安对不稳定型心绞痛静息缺血的发作频率、心电图ST段变化频率及心肌缺血时间无明显差别。地尔硫及维拉帕米与硝酸盐类制剂合用，对治疗难以控制的心肌缺血病人具有协同作用。二氢吡啶类钙拮抗剂，例如硝苯地平在AMI中不能降低死亡率及再梗率，地尔硫及维拉帕米均未能证明可降低死亡率。因而，临床选择时应当根据不同临床情况选择。

(2)    抗血小板药，可减少血栓形成机会。

阿司匹林是最常用的抗血小板药物，它通过不可逆抑制前列腺素合成酶，致使TXA2的合成减少，而后者引起血小板聚集、血管收缩，从而达到抑制血栓形成的目的。它可以降低稳定型心绞痛病人心血管病变的发生。在不稳定型心绞痛，阿司匹林每日75mg口服，即可降低心源性死亡及非致死性心肌梗死的发生。AMI病人除急性期常规使用外，还应长期使用，作为AMI的二期预防，减少心脏事件的发生。目前对阿司匹林的最佳剂量尚有不同意见。临床研究报道，小剂量可有效地抑制ADP诱导的血小板聚集。稳定型心绞痛可以使用小剂量，例如每日75mg，而对不稳定型心绞痛及AMI的病人可先给较大剂量，每日160～300mg，1～2周后再给小剂量长期维持。

噻氯匹定（Ticlopidine）与阿司匹林的作用机制不同，它不抑制环化酶，而是通过抑制ADP介导的血小板聚集及膜蛋白Ⅱb／Ⅲa活性。口服24～48小时后血小板开始被抑制，3～5天达最大作用。多中心随机对照试验结果提示，对不稳定型心绞痛的病人给予常规治疗基础上加用氨氯匹定，可以使致死性心肌梗死死亡率下降。对阿司匹林过敏的病人可以给予氨氯匹定250mg，每日2次。应用时应密切监测血象，少数病人可发生严重的白细胞减少，停药后可以恢复。



(3)    抗血凝药，可防止血栓形成。

  肝素首先与ATⅢ结合形成复合物，抑制凝血酶、Ⅹa及ⅠⅩa等因子，另外还有抗炎、抗氧化作用。静脉使用时先推注5000U，然后再静脉点滴维持，使aPTT维持在对照值的1.5～2.0倍或保持在45～60秒。静脉持续注射肝素，对减轻心肌缺血及心绞痛症状优于皮下注射途径，多用于不稳定型心绞痛及AMI病人。皮下肝素常用剂量为6250～12500U，每日2次，持续7～10天，无需监测凝血象。对不稳定型心绞痛病人在使用静脉肝素的同时服用阿司匹林，以免停用肝素后病情反复。

　　低分子肝素（LMWH）是普通肝素通过酶法或化学方法降解而成，分子量平均在4000～5000（12～22个糖单位），与普通肝素相比，其抗Ⅹa的作用强，而抗凝血酶的作用弱，因而出血等不良反应少，血小板减少及骨质疏松等并发症较普通肝素低。对不稳定型心绞痛及急性无Q心肌梗死病人，在阿司匹林及常规抗心肌缺血药物的基础上给予LMWH，每日2次皮下注射，死亡率和AMI的发生率均明显降低。LMWH使用方便，病人容易接受。



(4)    溶血栓药，可溶解冠脉闭塞处已形成的血栓，用于急性心肌梗死发作后。

　血小板聚集及血栓形成是不稳定型心绞痛的重要发病机制。静脉溶栓临床试验的结果未能证实其益处，但出血并发症增加，甚至使死亡率增加，其原因可能是由于溶栓后病变部位血栓被溶解，胶原纤维暴露，诱发血小板聚集，从而促使新鲜血栓形成。不稳定型心绞痛时的血栓富含血小板而纤维蛋白较少，即以白色血栓为主。因而，临床上对不稳定型心绞痛及无Q心肌梗死的病人不常规采用溶栓治疗。



(5)    稳定冠状动脉病变处脂质斑块、防止其破裂、防止斑块继续增大甚至使其消减的药物。



国际大规模临床试验证实，他汀类调脂药对PTCA术后的病人可能有减少再狭窄率及心绞痛、心肌梗死复发的作用。其中洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等，是已被反复证明能有效调整血脂、显著降低冠心病死亡率的药物，使用时间越长获益越大



冠心病的治疗是以饮食生活习惯的改变及调脂治疗为基础，配合抗血小板药物、硝酸酯类及β受体阻滞剂等药物治疗以减轻病人的症状，提高生活质量，改善预后为目标。药物治疗是冠心病治疗的基础，几乎所有冠心病病人都应接受药物治疗，也就是说，药物治疗适用于所有冠心病病人。对同一病人来说，处于疾病的某一个阶段时可用药物理想地控制，而在另一阶段时单用药物治疗效果往往不佳，需要将药物与介入治疗或外科搭桥术合用。一般单纯药物治疗仅适合于早期临床症状轻微、冠脉造影狭窄50%-70%的轻度冠心病病人，或高龄晚期重症冠心病因存在介入或外科搭桥术禁忌证而没有机会接受手术治疗的病人。