医院临床药师全面质量管理体系的建立

文章来源: 中华医院管理杂志, 2016, 32(3): 191-194

作者: 潘常青  李晓宇  王理伟  李群

摘要临床药学工作转型与质量提高对于公立医院改革中医疗质量的保证具有重要意义。我国经过多年探索逐渐建立了临床药师制工作，在推进医疗质量、优化改善国家医疗资源分配中起到了积极作用。但随着医改的推进，临床药师原有的工作模式和方法需要进一步改进以适应新形势下需要。文章提出了基于医院全面质量管理理念的临床药师发展新模式，涉及临床药师职责定位、工作模式由"下临床"转变为"驻临床"、职业发展培训及绩效考核多方面，为公立医院临床药师转型发展改革提供了一条可行之路。

前言
随着我国新医改的不断推进，作为改革重点的医院药学发展何去何从，如何进一步提高医院药学的内涵建设，解决发展过程中面临的诸多问题，是医院药学管理面临的难点。加强医院药学工作的转型、实行医药分业、让药师工作回归临床[1]、大力推进临床药师工作新体系的建设，是破解新形势下医院药学发展困局的重要抓手。

一、临床药师工作现状分析

自2009年新医改政策实施以来，我国在完善医药卫生四大体系建设、建立相关机制保障医疗卫生体系规范有序运行中做了大量有益的工作，新医改形势下的医药分开、药品零加成、药房托管等思路为现有的医院药学工作模式带来新的发展思路。住院医师规范化培训制度中住院医师培训轮转与培训考核等相关制度的落实[2]为探索临床药师工作的建立奠定了良好的基础。2015年上海市卫生计生工作会议精神要求"积极推进医药分开，争取用1～2年时间，在全市公立医院采取渐进方式取消药品加成"，因此如何探索新医疗形势下医院药学发展的路径，加强临床药师工作的推进将是未来医院药学发展的重要抓手[3-4]，是摆在广大卫生行政管理者和医院药学管理人员面前的重要课题。

近10年来国家卫生和计划生育委员会(原卫生部)在临床药学工作开展、专职临床药师培训和临床药学服务内涵体系建设等方面做了大量工作，使我国临床药学的发展呈现出良好的发展势头[5]。根据国家卫生和计划生育委员会颁布的《医疗机构药事管理规定》要求，"各级医疗机构应当配备临床药师。临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药""医疗机构应当根据本机构性质、任务、规模配备适当数量临床药师，三级医院临床药师不少于5名，二级医院临床药师不少于3名"。临床药师在术后平均住院日、抗菌药物使用、治疗费用降低等方面起到了积极的作用。但国内临床药师工作的发展还存在一些问题，从业人员数量不足导致临床药学服务工作的开展不均一；工作内容不规范导致临床药学服务的不完善；医疗机构临床药师遴选仅注重数量而忽视人员质量导致临床药学服务质量的不规范；单一的工作模式带来临床药学服务的不彻底[6]。因此，如何建立规范化的临床药师工作体系，对于临床药学服务质量的提升具有重要意义。

二、基于全面质量管理体系下临床药师工作新体系的提出

全面质量管理方法对于提升医院服务理念、提高医院服务质量具有极其重要的意义[7]。我院在"十二五"规划发展过程中，总结并探索出一套"医疗质量系统标准化、医疗技术系统路径化、服务流程系统精准化、人才成长系统阶梯化、内部控制系统扁平化和绩效考核系统要素化"的医疗体系的全面质量管理模式，在凝聚员工执行力、提升医疗服务质量和提高患者满意度方面取得了显著成效。在此基础上，我们提出"基于全面质量管理下临床药师工作新体系构架"。主要思路如下：建立基于治疗全程参与、合理用药指导、不良反应(ADR)监测、治疗药物监测的临床药师质量评价技术系统；建立基于临床药师专业培养的人才成长系统；建立基于临床药师-患者-医生/护士服务机制的服务流程系统；建立基于临床药师工作信息平台的保障支持系统；建立基于临床药师合理用药监督的内部控制系统；建立基于临床药师绩效考核机制的绩效考核系统(图1)。在医院全面质量管理思路下对临床药师的工作职责与定位、遴选、全新工作模式、工作内容、培养机制和绩效考核进行了实践和探索。


三、临床药师工作新体系构架的实践
(一)临床药师工作职责与定位：临床药师必须"以患者为中心"发挥药学专业技术特长，作为临床治疗团队中的一员，参与临床治疗过程，与医生、护士一起守护患者的生命健康，为患者提供有效、安全、及时的临床药学咨询服务；为医生提供及时的药学信息、用药指导、药物卫生经济学评价和药物浓度监测服务；为护士提供多方位的药物安全使用信息服务。确保患者安全、合理、经济、有效地用药，在规范医嘱审核与重整、提高合理用药率、提高患者生命质量、降低医疗成本、降低医疗安全事件发生率等方面担负起临床药师应尽的职责。

(二)临床药师遴选：根据《医疗机构药事管理规定》，结合我院实际情况，我院对临床药师的准入设定了严格的标准。①工作时间要求：本科学历毕业者需从事医院药学工作5年及以上，硕士、博士毕业者需要从事医院药学工作2年及以上(含临床轮转时间及在外培训时间)。②学历要求：参加遴选的临床药师，第一学历必须为高等学校医学/药学或临床药学专业本科及以上毕业。新招聘人员从事临床药师工作者学历必须为硕士或博士，确保临床药师的质量。③职称要求：参加遴选的临床药师，根据"老人老办法、新人新办法"的原则，对于已经从事医院药学工作的人员，必须具有主管药师及以上职称。具有硕士、博士学历的新聘临床药师应该在相应规定时间内获得主管药师及以上职称。④培训经历要求：参加遴选的临床药师，需在药学部门各岗位轮转半年以后，再到相关临床科室接受各1年的通科培训，经国家卫生和计划生育委员会或上海市临床药师规范化培训，考试合格后方从事临床药师工作。

目前我院南部院区已完成临床药师试点工作， 21位临床药师团队中第一学历为医学背景者占23.8%，药学背景者占66.7%，临床药学背景者占9.5%;博士学历者占33.3%，硕士学历者占47.6%，本科学历者占19.1%;高级职称占19.1%，中级职称占28.5%，初级职称占52.4%。基本形成了一支结构合理、发展潜力较大的临床药师队伍。目前临床药师配置已经超过100床配2名药师的数量。预计在医院"十三五"建设初期，我院临床药师配置将达到100床配3名药师的比例。

(三)临床药师工作模式：目前我国多地临床药师工作的开展还处于"蜻蜓点水式"工作阶段，即早上在临床跟随临床医生查房，查完房后回到药剂科，坐在电脑旁进行医嘱审核、药历书写、处方/医嘱点评、ADR上报等工作，偶尔做做患者用药教育，工作成效难以体现。临床药师与患者、医生、护士沟通较少，工作环节与流程严重脱节，不能及时掌握第一手临床资料，导致临床药师在患者合理用药方面话语权较少，这是制约我国临床药师工作发展的重要方面。为破解这一尴尬局面，我院秉着"促进临床药师服务回归临床[1]"的理念，提出了由"下临床"转变为"驻临床"的临床药师工作模式，即所有临床药师的"工作阵地"由药剂科推进至临床病区，全天候在临床病区工作，全面、多维度地参与临床科室门诊和住院病区医疗活动，为患者安全、合理用药保驾护航。所有临床药师的管理模式借鉴护理管理模式，实行临床科室和药剂科双重管理。工作实施1年来，我院临床药学服务工作取得了明显成效：患者满意度持续提高至98.5%，患者住院天数控制在6.7天，抗菌药物使用合理化程度明显提升(其中门诊抗菌药物使用率为12%, Ⅰ类切口抗菌药物使用率由50%下降至30%，住院抗菌药物使用强度下降至40)，临床药师在病区实施住院医嘱审核后静脉配置中心驳回医嘱数量下降14.8%，住院病区药占下降26.9%;临床药师为临床医生和护士累计完成150余次科内讲课，内容涉及抗菌药物管理与应用、特殊人群合理用药、慢病用药管理及各专科药物临床应用与点评，深受医生和护士好评。

(四)临床药师工作内容及亚专业发展：根据我院学科发展的布局， 21位临床药师分别在心血管内科、呼吸内科、肿瘤科、儿科等18个临床科室开展工作，从入院了解病史、临床查房、药学查房、处方医嘱审核、用药咨询、用药监护、药物浓度测定、住院用药指导、ADR上报、药物评价、新药临床试验管理、患者出院用药指导等各方面实行临床药师工作的闭环和无缝衔接管理。

为进一步加速我院临床药师的工作推进，我们以病种为基础分别组建了肿瘤临床药师服务团队、妇儿临床药师服务团队、慢病管理临床药师服务团队和抗菌药物管理临床药师服务团队(图2)，专业化临床药师服务团队的建立为临床药师专业学术队伍的发展及各病种的规范化用药管理提供了更多更好的保证。

(五)临床药师培养机制：临床药师的持续培养对于工作质量的提高至关重要。鉴于我国目前药学大学本科教育现状以及医疗机构临床药师遴选机制，大多数临床药师在入职前仅接受了药学专业知识的教育，临床知识的缺陷制约了临床药师工作的顺利开展，临床思维的培养显得极其重要。如何进行临床药师的毕业后再教育，是一个亟需解决的问题。参照我国住院药师规范化培训方式[8-10]，我院在总结"十二五"发展中临床药师实践经验的基础上[4-5]，制定了"十三五"期间临床药师培养与提高的机制和途径。

1．临床药师分阶段培养目标：根据国家卫生和计划生育委员会关于各专业临床药师培养的标准，我们建立了临床药师的近期、中期、远期培养目标，主要着重于明确经过不同阶段培养后临床药师为患者、医生和护士开展临床药学服务的层次和质量。近期培养目标：针对专职从事临床药师工作1年内的临床药师，能够参与医嘱审核、临床科室讲课、临床医生和护士的用药咨询、医院会诊等工作，独立完成患者用药教育工作。中期培养目标：针对专职从事临床药师工作2～3年的临床药师，能够参与医嘱审核、医院会诊工作，独立完成临床科室讲课和临床医生和护士的用药咨询工作，独立完成患者用药教育工作，并逐步向相关亚专业方向培养，同时做好药物临床应用的各种评价工作。远期培养目标：针对专职从事临床药师工作4年及以上的临床药师，具有明确亚专业方向且有一定的学术水平，除能够独立完成医嘱审核、医院会诊、临床科室讲课、临床医生和护士的用药咨询、患者用药教育、药物应用评价等工作外，与临床医学团队一起，承担临床药学与临床医学的转化医学研究工作。

2．临床药师临床轮转机制：我院建立了临床药师临床科室轮转机制，为每一位临床药师在临床相关科室进行1年的通科培训，并制定了详细的培训计划，包括课程学习、临床学习时数、学习评价、出科考核形式等，并设立副高以上的专科临床医师为专职导师带教，经临床轮转后进入临床药师培训基地进行规范化培训，合格者方可以从事临床药师工作。

3．临床药师培养途径：目前我院设立了多条临床药师职业培养通道，主要有： ①临床药师海外培训专项计划。目前我院已经启动了临床药师短期(3个月)和长期(1年)国外培训专项计划，预计2年内分4～5批对在职临床药师进行全员国外专项培训，以提高临床药师开展临床药学服务的能力。②国家重点临床专科人才培养计划。受国家临床重点专科资助，我院启动了优秀临床药师选拔海外培训计划，计划在3年内选送多批优秀临床药师赴海外进行临床药师专项培训，提高临床药师的临床药学服务和科研能力。③上海市在职临床药师培训计划。根据上海市医院协会的年度安排，有计划地选送临床药师参加此培训项目，为期半年，预期为初级临床药师提供临床药师工作的基本方法、临床思维基本训练和处方/医嘱审核基本技巧的学习，为进一步开展临床药师工作奠定基础。④国家卫生和计划生育委员会临床药师培训计划。每年根据要求选送优秀临床药师参加由国家卫生和计划生育委员会组织的临床药师规范化培训，预期为临床药师提供包括方法学、工作技巧、临床思维训练等全方位的规范化培训。

(六)临床药师绩效考核模式转变：临床药师的考核注重临床药学服务能力与质量方面提高，并兼顾临床药学科研能力的提升，鼓励临床药师们在进行临床药学服务过程中不断总结与凝练，开展基于临床需求的医院药学科研项目。考核由药学部门和临床科室分别进行，取权重后综合计算临床药师的绩效。

1．药剂科考核体系的建立：由于临床药师实行全天候"驻临床"式工作模式，因此药剂科进行的考核主要包括日常工作、学习交流和培训带教。日常工作主要包括门急诊处方点评、医嘱点评、ADR上报、抗菌药物监测网工作、抗菌药物专项督查等内容；每周工作例会、每月月度例会、学习活动考勤及参与学生实习、本科带教、培训学员带教等均计入考核中，药学科研(课题申报、论文撰写、专著出版、专利申请等)将作为特别考核指标计入临床药师考核体系。

2．临床科室考核体系的建立：临床科室主要对临床药师的考勤、日常工作、学习培训、医药护团队合作及工作满意度进行考核。日常工作主要包括参与临床早交班、临床查房、医嘱审核、药学查房、药历书写、用药咨询、ADR上报、患者用药教育等；学习培训包括参与临床科室学习记录、病例分析会、科室讲课等。在临床科室考核中尤其注重科室对临床药师工作满意度的考核。

3．绩效分配制度的完善：综合考虑临床药师的资历(工作年限、学历、职称)、开展的临床药学服务质量、承担的科研课题、撰写的研究论文等因素，由药剂科和临床科室根据不同的权重比例完成对临床药师的绩效考核。

近年来我国开展的临床药师制度改革与实践，为患者合理安全用药、节省国家医疗资源起到了积极的推动作用。临床药师工作模式在不断变革，新医改政策就如何做好医院药师工作转型提出了新的要求和课题。医院药师如何真正回归临床本质工作，临床药师如何更有效地开展临床药学服务，需要我们的不断努力和付出。

参考文献（略）

不知贵院是哪所医院？

思路、方法挺好，值得我们药学人员思考

学习了，谢谢